El Primer Nodo de Promoción de la Salud, una propuesta integral para tiempos post-manicomiales

En el mes de Abril la Ciudad de Buenos Aires vivió una serie de sucesos inéditos, que por su inesperada irrupción y su extrema contundencia, quedarán para siempre en el recuerdo de muchos.

Todos en el mismo lugar, el mismo día, en el mismo hospital, en el mismo manicomio. Son esos hechos que no suceden nunca hasta que suceden. En realidad, si la realidad existe, esa fue una jornada surrealista, “estoy viendo cosas que no son”, dijo alguien. En realidad, que no podían ser.

Tales imágenes parecieran anunciar el fin de una era, dado que las mismas son el reflejo de su estado más avanzado, creativo, avasallante y desbordante. Los manguerazos de agua helada, el electroshock, el chaleco de fuerza, la sobre-medicación, llegan al fin de su triste itinerario evolutivo, con la fuerza pública disparándole a los pacientes de un hospital neuropsiquiátrico. Cuesta imaginarse un tratamiento más efectivo dentro de tales lógicas.

Fue el punto más alto al que éste pudo haber llegado, y allí en su estado culmine, estrellándose contra una nube de asbesto, el ocaso con penas y sin gloria, se torna inevitable para este paradigma cívico-manicomial que aun respira en estas tierras.

El conflicto por el futuro destino de las 37,7 hectáreas donde hoy se encuentran los Hospitales Neuropsiquiátricos Borda, Moyano, Tobar García y Talleres Protegidos, expone un complejo entramado de actores, pujas e intereses, signados por la confrontación de paradigmas urbanos y de salud, y de luchas reivindicatorias que atraviesan los derechos humanos, la ética política, la salud colectiva y lo comunitario.

El proyecto del Centro Cívico promovido por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires pretende ser la consagración de una serie de políticas, donde los bienes públicos, el suelo urbano,la adecuación de normas, y la predisposición de infraestructuras, se ofrecen al servicio de negociados privados;y donde la concepción que entiende a la salud como mercancía y no como un derecho, avanza con el desguace progresivo y el vaciamiento del sistema publico de salud, promoviendo el traspaso de servicios a la órbita privada.

Dicho proyecto se lleva puesto todo lo que haya y podría haber de salud en estos predios, condiciones de paisaje irrecuperables, grandes áreas verdes; tras una promesa parcial y sectaria de progreso y valoración del barrio, la posibilidad de zafar de los procesos de expulsión y desplazamientos que este tipo de renovaciones urbanas suele generar en la población con menores recursos que habita dichos sectores.

Frente a este contexto, un grupo de organizaciones sociales, arquitectos\as, sectores relacionados al ámbito académico y de formación, y personas relacionadas al trabajo en salud mental, venimos desarrollando colectivamente el proyecto del Primer Nodo de Promoción de la Salud, posicionando un planteo urbano y de salud integral que contempla la defensa de estas tierras e infraestructuras como recursos del área de salud pública, la implicancia comunitaria y las transformaciones que deben darse en cuanto al sistema publico de salud mental expresadas por las leyes 448 de la Ciudad y 26657 de la Nación.

En el mismo se propone:

La habilitación a la trama urbana y social de estos espacios históricamente aislados del entorno, para el uso y disfrute de la población del barrio, protegiendo su valor paisajístico y ambiental, y propiciando espacios para ejercer actividades recreativas, culturales y deportivas en relación a la salud.

El entrecruzamiento y superposición en el territorio de tres dimensiones programáticas: La Promoción de la Salud, la Producción Social y la Participación Comunitaria, conteniendo y posibilitando cada una de estas, una serie de programas sociales que en sumatoria generen un fortalecimiento de la salud publica integral y la articulación de los dispositivos, recursos y efectores de salud que se encuentran en el tejido social y urbano de este sector de la ciudad.

Este proyecto, que viene generando debate y cobrando consenso en el ámbito de las redes de salud, organizaciones sociales, en el ámbito barrial, académico, legislativo y de algunos trabajadores, se presenta como una alternativa a considerar para el futuro de estos predios.

Hoy en día la sociedad está a la espera del fallo de la justicia sobre las medidas cautelares vigentes. Y en la Legislatura porteña el proyecto de ley 1251 presentado por organizaciones sociales -que plantea prohibir en estos lugares la construcción del Centro cívico y la reserva de estos espacios para uso exclusivo de salud pública- está a la espera de la voluntad política de ser tratado.

Quienes impulsamos y acompañamos el proyecto del Nodo pensamos que es necesario sentar un debate sobre nuevas posibilidades para estos espacios, que contemplen la reformulación y la construcción de un concepto colectivo e integrador de la Salud, teniendo como premisa el resguardo y la promoción del bien común.

Comisión impulsora del Nodo de Promoción de la Salud.

nodopromociondesalud.org

La inclusión de abordajes comunitarios ha sido histórica y particularmente resistida en las prácticas de salud mental. El discurso biomédico que sostiene aún hoy la lógica manicomial, ha reducido la complejidad de los padecimientos subjetivos a nosografías estancas, confinando a los portadores de dichas “patologías” a tratamientos sostenidos en el encierro y el aislamiento. Según esta lógica, el adentro y el afuera institucional representan dos espacios que deberían permanecer acéticamente separados. Consecuentemente, el trabajo comunitario desde estas instituciones carecería de sentido.

Por otro lado, desde las políticas de Salud Mental centradas en la perspectiva de derechos y basadas en la integralidad de las prácticas, se ha propuesto la modificación de las lógicas manicomiales hacia la atención de los padecimientos mentales en la comunidad. Para ello, no es suficiente el trabajo al interior de las instituciones, y cada vez encontramos más equipos y programas con perspectiva comunitaria. La nueva Ley Nacional de Salud Mental se constituye en marco legitimador e instrumento de defensa de estas prácticas. Sin embargo, su inclusión no siempre ha estado acompañada de la adecuada formación y capacitación, lo que ha obligado a muchos equipos profesionales a aventurarse en “lo comunitario” guiados por la intuición y la improvisación.

En las instituciones de salud/salud mental (incluyendo el primer nivel de atención) suele entenderse a “lo comunitario” como todo aquello que queda por fuera del “tratamiento clínico individual”. De acuerdo a ello, cualquier dispositivo grupal pasaría a estar dentro de dicho campo, aunque se trabaje con los mismos usuarios y dentro de la institución. También suele afirmarse que esta práctica sería la que tiene lugar por fuera de la muralidad física de las instituciones, aunque se trate de un simple traslado de las mismas actividades y personas. Estas formas de entender los abordajes comunitarios develan lo poco que se conoce sobre una práctica que se encuentra desdibujada bajo el discurso hegemónico.

Las siguientes reflexiones son el producto, no sólo de numerosas experiencias territoriales y comunitarias, sino también del intercambio en el trabajo de co-visión, docencia y acompañamiento de diversas experiencias que afrontan el desafío de trabajar en salud mental incluyendo abordajes comunitarios.

Construyendo un marco referencial posible

El despliegue de espacios de juegos tradicionales callejeros se ha constituido en dispositivo estratégico para generar vínculos creativos entre profesionales y familias en un barrio donde priman las barreras de accesibilidad a las instituciones de salud. La organización de barrileteadas ha sido la estrategia por la que un equipo de salud mental se ha relacionado con las familias y vecinos de los niños que asisten. La realización de eventos callejeros con diversas actividades participativas ha sido la estrategia con la que una serie de instituciones se han propuesto conocerse y conocer las problemáticas de su barrio. Un emprendimiento textil ha sido la forma en que, desde una institución de salud, un grupo de mujeres migrantes ha podido trabajar sobre su situación de alta vulnerabilidad. [1]

Si bien las estrategias pueden ser múltiples, el trabajo comunitario posee una especificidad y fundamentos clínico-epistemológicos en el campo de prácticas en salud mental. Su inclusión requiere de una apertura epistemológica hacia el reconocimiento de los padecimientos subjetivos en su complejidad en tanto procesos dinámicos de salud-enfermedad-cuidados (Almeida-Filho & Paim, 1999; Menéndez, 2009). Un cambio de mirada parece necesario, una apertura que incluya lo colectivo, lo diverso y lo histórico en la lectura de los padecimientos de una época, que nos permita aceptar nuevas demandas, trabajar desde las contradicciones y construir con otros en la heterogeneidad y a partir del desorden. Estos padecimientos portados por cuerpos singulares presentan su correlato en la trama social, en tanto emergentes de problemáticas vividas de forma colectiva, que exceden la posibilidad del abordaje puramente individual. Desde esta mirada, es posible impulsar prácticas en salud y salud mental basadas en lo relacional, en donde el acto de cuidar es tanto medio como fin en sí mismo (Merhy, 2006). Su abordaje incluye necesariamente un enfoque comunitario, complejo e integral, siendo la protección de derechos una estrategia fundamental.

Procesos participativos que ponen en juego la creatividad desde lo colectivo, multiplicando las redes de contención comunitaria, se presentan como una vía facilitadora para la transformación hacia una comunidad más inclusiva. Para que personas con padecimientos mentales puedan ser asistidas en su comunidad, ésta también debe estar preparada. El abordaje comunitario genera aquí grandes oportunidades y fortalezas, desde una propuesta que trabaja no sólo con usuarios del sistema, sino que incluye a su comunidad en el abordaje de problemáticas psicosociales en su complejidad, produciendo una clínica ampliada.

Tomamos como un eje central a la estrategia de promoción de salud mental comunitaria, cuyo objetivo es propiciar la transformación de lazos comunitarios hacia vínculos solidarios y la participación hacia la constitución de la propia comunidad como sujeto activo de transformación de sus realidades, generando condiciones propicias para la toma de decisiones conjunta sobre el propio proceso de salud-enfermedad-cuidados (Bang, 2010). Este proceso debe estimular la reflexión crítica y la capacidad de intervención y de co-gestión de los problemas sociales por parte de los colectivos.

Siguiendo a Alicia Stolkiner (1988), la prevención en salud mental es aquella que se dirige al desanudamiento de situaciones sociales problema, cuyas acciones se orientan a facilitar procesos donde se enuncian conflictos y se develan problemas a elaborar. Su objetivo es que los sujetos puedan operar en la transformación de situaciones generadoras de malestar. Desde esta perspectiva, la participación en sí es un factor de salud mental, ya que restituye lazos de solidaridad social, diferenciándose de lo patologizante de vivir situaciones conflictivas de forma individual y pasiva.

En este sentido, nos posicionamos críticamente ante las corrientes que sostienen la imposibilidad de la prevención y promoción en salud mental, desconociendo la implicancia de la trama vincular y la dimensión subjetiva en los procesos que hacen a la salud y la vida de las personas. Reconocemos también la importancia de la teoría y la escucha psicoanalítica para el trabajo comunitario, lo que generalmente ha sido ignorado. El psicoanálisis genera grandes aportes en nuestro campo de prácticas gracias a su fuerte potencial subjetivante.

Dispositivos múltiples y flexibles

La intervención comunitaria tiene por objetivo fortalecer y acompañar procesos de transformación a nivel grupal y comunitario. La generación de espacios de encuentro y la realización de diagnósticos participativos permiten un primer acercamiento a la posibilidad de construcción y abordaje colectivo de las problemáticas compartidas. La creatividad, la escucha y la disponibilidad son herramientas fundamentales en la tarea que se propone dar lugar y partir de los diversos saberes comunitarios, para poder tejer alternativas a las problemáticas de salud planteadas. Cada territorio es singular, por lo que se requiere de dispositivos flexibles y permeables para generar intervenciones que puedan incluirse en la red comunitaria ya existente. Este trabajo requiere tiempos prolongados, aparece como posibilidad a partir de la permanencia en un territorio, de la generación de vínculos de confianza, se trata entonces de una práctica específicamente vincular. Conocer las problemáticas de una comunidad o de un colectivo no es una tarea fácil, pero es el primer gran desafío.

Trabajamos a partir de estrategias múltiples: desde la apertura de espacios de recreación, mateadas, organización de festivales, jornadas solidarias, asambleas, talleres artísticos o productivos, reuniones en plazas y tantos otros dispositivos participativos. Las acciones se van tejiendo de acuerdo a las necesidades, recursos y características de cada población. El trabajo con los niños suele ser una buena puerta de entrada para conocer a las familias y sus problemáticas.

En esta tarea son ejes fundamentales la generación de espacios de encuentro comunitario que promuevan vínculos solidarios, la participación y la posibilidad de sostener espacios de alegría compartidos colectivamente para la reconfiguración de redes barriales. Una especificidad del trabajo comunitario es su necesaria articulación en red: con instituciones, con referentes, con organizaciones. Es necesariamente un trabajo que articula o pone en diálogo diferentes actores en una comunidad. Las estrategias pueden desarrollarse a partir del trabajo articulado en varios niveles: la conformación y sostenimiento de redes interinstitucionales y el fortalecimiento de redes comunitarias a partir de los procesos participativos. El desarrollo de estrategias creativas es un principio y necesidad fundamental. Las acciones desarrolladas a partir de la planificación estratégica y participativa nos pone de cara a la necesidad de incorporar herramientas técnicas concretas para estos abordajes. La constitución de equipos interdisciplinarios y el trabajo intersectorial resultan imprescindibles (Bang & Stolkiner, 2013).

Esta forma de abordaje permite develar y abordar conjuntamente diferentes problemáticas como: procesos de estigmatización asociados a los padecimientos subjetivos, consumo problemático de sustancias, problemáticas de vivienda o recursos comunitarios, situaciones conflictivas en la adolescencia, dificultades de acceso a las instituciones del barrio, aislamiento social general, diversos procesos de segregación y exclusión, entre tantas otras. Entendiendo que estas situaciones conllevan un alto padecimiento subjetivo, asumimos que deben ser abordadas colectiva y comunitariamente.

Gracias al carácter participativo de sus actividades, estos dispositivos permiten además construir un puente entre las instituciones y la población. En instituciones de salud/salud mental donde prima un modelo biomédico de atención, la inclusión de prácticas comunitarias posibilita la construcción conjunta de una vivencia compartida del “hacer creativo”, que va más allá de la palabra. Esto permite crear conocimientos prácticos compartidos e incluir la dimensión afectiva entre profesional y paciente, horizontalizando sus relaciones. Por los procesos cooperativos asociados, estos dispositivos también permiten transmitir en acto una perspectiva de salud integral, basada en el cuidado y asociada al placer, la alegría y las relaciones comunitarias solidarias.

La creatividad colectiva como potencia clave

Hemos encontrado en la creatividad colectiva una clave para pensar la salud mental en el ámbito comunitario. La creatividad, como capacidad universal, es un recurso humano inagotable. Se constituye en herramienta transformadora, liberadora y subjetivante. La puesta en marcha de la imaginación colectiva para la creación de lo nuevo, abre la posibilidad de generar nuevas respuestas a las problemáticas existentes, propiciando el desarrollo de configuraciones creativas en la comunidad: huellas de acción o matrices desde donde poder abordar nuevas situaciones. Estas matrices creativas tienen la fortaleza de poder trasladarse a otros ámbitos de la vida comunitaria, como capacidad fundamental para aportar soluciones a problemáticas concretas. Este proceso trasciende el límite posible en el plano individual y se fortalece al incluirse en procesos grupales. El despliegue de configuraciones creativas en una comunidad fortalece su capacidad colectiva para lidiar con la complejidad de los condicionantes de la salud y la vida.

En una sociedad donde prima el individualismo y el aislamiento social, estos abordajes se presentan como espacios de resistencia que privilegian lo vincular, inclusivo y territorial, un auténtico espacio de encuentro. En el campo de prácticas en salud mental, estos territorios de producción de subjetividad tienen lugar en las grietas, en los márgenes, haciéndose lugar desde los bordes. Se constituyen en espacios de búsqueda, de creación, de hallazgos de nuevos tipos de solidaridad, de nuevas formas de ser en los grupos, nuevos territorios existenciales a inventar una micropolítica de ensayo, tal vez para el futuro. Desde la perspectiva de salud colectiva, las prácticas que confrontan el individualismo y la competencia propios de la sociedad de mercado, para sustituirlos por la solidaridad y la cooperación, son prácticas que promueven la salud. Sería deseable que, a pesar de las dificultades y resistencias institucionales, se pudiera avanzar por el camino de encontrar vías y contextos de acción, para que la creatividad penetrase en los rígidos y poco permeables espacios en los que se gestiona y decide sobre la forma de la vida social.

Claudia Bang,

Lic. Psicología y Mg Salud Pública

claudiabang [at] yahoo.com.ar

Bibliografía

Almeida-Filho, N. & Paim J.S. (1999). La crisis de la Salud Pública y el movimiento de Salud Colectiva en Latinoamérica. Cuadernos Médico-Sociales,75, 5-30.

Bang, C. (2010). La estrategia de promoción de salud mental comunitaria: una aproximación conceptual desde el paradigma de la complejidad. Memorias II Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, Tomo 3, (242-245). Buenos Aires: Facultad de Psicología UBA.

Bang, C. & Stolkiner, A. (2013). Aportes para pensar la participación comunitaria en salud desde la perspectiva de redes. Ciencia, Docencia y Tecnología,  46, 123-143. Disponible en http://www.revistacdyt.uner.edu.ar

Menéndez, E. (2009). De sujetos, saberes y estructuras. Introducción al enfoque relacional en el estudio de la salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Merhy, E. (2006). Salud: cartografía del trabajo vivo. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Stolkiner A. (1988, abril). Prevención en Salud Mental: Normativización o desanudamiento de situaciones problema. Ponencia presentada en el 4to Congreso Metropolitano de Psicología. Buenos Aires, Argentina.

Dunne asegura que en la muerte aprenderemos el manejo feliz de la eternidad.

Recobraremos todos los instantes de nuestra vida y los combinaremos como nos plazca.

J. L. Borges.

Sumado a ser más rápidos, más fuertes, más ricos, más hermosos y más exitosos, la posmodernidad también nos propone ser más saludables. La enfermedad, el desfallecimiento físico, la perdida de las aptitudes del cuerpo, pierden su carácter contingente para convertirse en una suerte de cálculo de “factores de riesgo” o de “conductas saludables”.

Es común escuchar en un sinnúmero de espacios estas expresiones, junto con: alimentación balanceada, riesgo probable, cirugía preventiva y variaciones sobre el mismo tema. La letanía de lo saludable se deja escuchar en cualquier sintonía y su ritmo monótono y recurrente es el signo de aquello de lo que se trata realmente.

La humanidad sigue enfermando igual que siempre y sigue muriendo las mismas muertes. Algo se mantiene incólume.

Señalaremos que para nosotros se trata de dos cosas a razón de nuestro titulo. El “más” por un lado y por otro la exhortación. Es una tesis sencilla. La salud como imperativo genera un efecto de enfermedad.

Silvia Ons (2009) define sintéticamente la posmodernidad como la época de la desaparición de las fronteras. Entre sus muchas consecuencias, que pueden preguntarse principalmente a los sociólogos, una que nos interesa particularmente es el quebrantamiento de los lazos sociales.

Este quebrantamiento está fundamentado en una especie de desmaterialización de lo real, en la cual los discursos, los “grandes relatos”, caen y dejan de estar cerca de los objetos que representan. Así, aparecen discursos que deambulan como fantasmas, apuntando a una nada que nos esforzamos por hacer consistir con todas nuestras fuerzas. Las palabras se convierten en apariencias. Lo que se dice está cada vez más lejos de lo que se hace, para sintetizar.

Para Laurent (2005) esto genera “un empuje al todo”. Una especie de exceso generalizado que tiene su mayor ejemplo en el auge de la toxicomanía, pero que de ninguna forma se agota ahí. El empuje al todo se hace manifiesto en los aspectos centrales de la vida posmoderna. Workaholics, amantes de los deportes de riesgo, parejas swingers, turismo sexual o exótico, filósofos del caos, queremos todo y queremos más. Tendencia que incluso se deja escuchar en terrenos inusitados, como el político.

El placer ha cambiado de estatuto. Ya no puede entenderse de forma clásica. Silvia Ons (2009) señala que Kant consideraba que el principio de la propia felicidad no podía fundar nunca algo como una ley moral. Esta última, como universal, debería trascender el bienestar de cada uno.  “El imperativo kantiano barre con los intereses individuales y se afirma contra todo interés particular”. Sobra decir que la moral de Kant no tiene nada que ver con la moral moderna.

La moral moderna, empujada al todo y más allá del todo, absolutamente individual, también trata de ir más allá del placer. Los psicoanalistas tenemos una idea de que hay en ese más allá.

La búsqueda de la felicidad individual es uno de los efectos de la ruptura de los lazos sociales. Gracias al lazo, la felicidad, en el sentido de la virtud antigua, se encontraba con el otro, con el prójimo. Ahora, si el prójimo goza más que uno, o no sirve como medio de goce, se convierte en una molestia insoportable, incluso angustiante.

Señalábamos que cuando la búsqueda del placer se convierte en un deber, genera precisamente el efecto contrario. Entonces el vuelco es hacia el goce. Una operación que pone a la bestia súper yoica en el centro del escenario posmoderno.

No se escucha que la gente diga hoy, en la época del levantamiento de toneladas de represiones a respecto de la sexualidad y de un nada decoroso libertinaje, que su sexualidad ha dejado de serle problemática o que padece menos la neurosis. Por el contrario, asistimos a pandemias de ataques de pánico y consultas por impotencia, curiosos efectos justo después de descubierto el sildenafil.

Se puede afirmar, sin temor a equivocarse, que el gran protagonista de la posmodernidad es el súper yo. Adelantaremos una tesis que no vamos a desarrollar aquí. Freud (2001) ha señalado al súper yo como heredero del complejo de Edipo, permítasenos decir que el súper yo es más bien el efecto del crimen cometido por los “hermanos” contra el padre de la horda primitiva. En pocas palabras, el súper yo es la marca de la entrada del hombre en lo que constituye su cultura. La marca de la muerte del padre.

Para Legendre (2008), el asesinato del padre de la horda debe entenderse como crimen; esto es, como acto en el cual el ejecutante se halla implicado, no como el asesinato automático del verdugo o del soldado que ha recibido órdenes.

El asesino, en la perspectiva de Legendre, debe ser separado de su crimen. El crimen lo ubica en identidad con el padre de la horda primitiva, que podía disponer de la vida de cualquiera. El sujeto se ha puesto en el lugar de aquel que tiene poder sobre la muerte, punto de goce sin fuga, goce sin límite. Separar al sujeto del asesinato es devolverlo al campo de la identificación, haciéndole relegar el campo de la identidad. Muerte y sexualidad eran los privilegios del protopadre y sus asesinos solo podían fundar la sociedad humana perdiéndolos.

Los asesinatos hipermodernos se pueden entender desde esta perspectiva como intentos de afirmación del ser en el punto en que todos los otros límites han fracasado. No se trata del asesinato al modo de Raskolnikov sino al modo de Anders Breivik o de los masacradores escolares americanos.

El sentido del “más” lo encontramos en la noción lacaniana plus-de gozar. Lacan (2008) homologa su plus-de-gozar a la plusvalía de Marx. A respecto dice lo siguiente:”El plus-de-gozar es función de la renuncia al goce por el efecto del discurso. Eso es lo que da lugar al objeto a. En la medida en que el mercado define como mercancía cualquier objeto del trabajo humano, este objeto lleva en sí mismo algo de la plusvalía. Así, el plus-de-gozar permite aislar la función del objeto a.”

¿Qué quiere decir esto? No otra cosa que por el hecho de hablar el goce como totalidad está excluido de las posibilidades del hombre. Y por ello, algo es recuperable bajo la forma de plusvalía. El objeto a lacaniano no es otra cosa que el representante de ese valor de uso/goce a ser recuperado.

El lenguaje es la enfermedad del hombre; y es incurable. Allí radica la cuestión. Hay un punto de pérdida irreparable en el ser humano, un punto para el cual no hay salud posible. Y es justamente este punto el que el capitalismo, bajo la forma de tecno-ciencia, no tolera. A ese punto dirige todos sus esfuerzos, porque ha comprendido que todo lo que lance allí retornará con voracidad. La criatura que se encuentra en el borde más interno del punto en cuestión es la primera marca subjetiva de la renuncia al goce obligada por la culturización; el súper yo. El mercado, en pocas palabras, ha aprendido a alimentar la voracidad del súper yo.

El psicoanálisis ha comprendido desde el principio que lo máximo a lo que puede aspirarse, es a convivir con la enfermedad del lenguaje lo mas dignamente posible.

Los efectos de esta dinámica son claramente visibles en la actualidad. El ejemplo que resulta más convincente es el de la salud mental. Mientras más se amplían los servicios de salud mental, mientras más estudios acerca de condiciones de vida saludables surgen, mientras la psicología habla un lenguaje más accesible al consumidor, mientras más y más patologías se suman a los manuales de diagnostico, mientras más se “refinan” los métodos de tratamiento; mas enfermos aparecen y mas medicados están.

Es ciertamente curioso cómo mientras más se expande la salud mental, más cosas de la vida común resultan ser patológicas, mas niños resultan medicados y menos tranquilidad hay en la cotidianidad.

Así, el empuje al todo, se manifiesta mortíferamente en el empuje a la salud. Todos igualmente saludables es una corriente que pone a los sujetos en la vía del empuje a la mismidad (Pérez, 2011) que no es otra cosa que una tendencia a deshacer identificaciones para forzar la homologación de la identidad. De esta forma, todos saludables por igual.

El efecto de homogenización de la posmodernidad genera violentas reacciones subjetivas; las más notables son los efectos de segregación. No sería raro encontrar que la violencia en general se origina más como afirmación desesperada de la subjetividad que como “falta de educación” pulsional. Freud y Lacan han señalado ampliamente cómo las afirmaciones narcisistas se encuentran en el núcleo de la agresividad. Lo curioso es que esto parece pasar desapercibido a la posmodernidad, que insiste, a pesar de las evidencias en lo social, en generar una especie de sujeto tipo, cuyos patrones de consumo y tendencias de conducta sean predecibles por el mercado.

Por supuesto, no puede decirse inocentemente que la responsabilidad es del mercado; pues el sujeto posmoderno, el último hombre de Nietzsche, ha cedido, indudablemente, aquello que lo haría único. Su síntoma.

La enfermedad, hoy, no es propia del que la padece. Ha sido sustraída al sujeto y ahora pertenece a la tecno medicina. Ya no es el antiguo mal que nos aquejaba, pero nos acompañaba, ha sido despojada de su poesía y es hoy promocionada por el mercado de la salud, a través de un mecanismo tan paranoico como destructivo.

Borges decía que “Uno se acostumbra al dolor igual que a la vejez, a la vida, a una enfermedad, a un sanatorio o a una cárcel”. Frase en la que el poeta señala a la enfermedad como parte de la vida, del decurso normal de la existencia. Más saludables quiere decir más padecientes bajo el imperativo categórico, más aferrados a un ideal etéreo que no para de alejarse; mientras que la dignidad de lo posible se hunde en el barro de un olvido programado.

Franco Rotelli es un psiquiatra italiano. Desde 1971 a 1979 trabajó con Franco Basaglia en la transformación y cierre del manicomio en Trieste. Desde 1980 dirigió el Servicio de Psiquiatría en dicho lugar y continúa el trabajo en la desinstitucionalización hasta la actualidad. Desde 2010 preside la Conferencia permanente para la Salud Mental en el mundo, que asesora a diversos países. La Editorial Topía publicará próximamente su texto Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste, donde se encuentran los fundamentos de su tarea. La entrevista fue realizada por nuestra revista en septiembre de 2013 en Buenos Aires y permite un acercamiento a sus experiencias y sus ideas.

T: Empezamos con la historia, cuéntenos como se acercó al movimiento de la psiquiatría democrática, a la experiencia italiana.

FR: Mi primer trabajo como psiquiatra fue dentro del campo judicial. Fui responsable de un pabellón de 100 personas, homicidas. Estaban encerrados, con medidas de seguridad, cinco, diez años era el mínimo de internación judicial. Durante un año o año y medio junto con el juez hemos conseguido un cambio importante utilizando la ley que permitía a los internados salir durante el día y tener un trabajo. Luego hice un trabajo muy largo con empresas que estaban en el país, en la ciudad, conseguimos trabajo para mucha gente; después de un año la mayoría de los internados salían a trabajar y volvían a la noche.

Un año después Basaglia me llevó a dirigir el hospital psiquiátrico de Parma, una pequeña ciudad de L´Emilia Romagna donde estuvo después de Gorizia. Él había estado del 61 al 68 en Gorizia y después se fue un año a Estados Unidos. En 1970 asumió la dirección del hospital psiquiátrico de Parma, era muy cerca de donde estaba. Estuvimos en Parma un año, pero el gobierno de izquierda de la ciudad no aceptó el trabajo de Basaglia por considerarlo utópico, demasiado a la izquierda. En el mismo año, un político católico de la democracia cristiana que iba a ser presidente de la provincia en Trieste, llegó a Parma y habló con Basaglia para ofrecerle la dirección del hospital psiquiátrico de Trieste, le daba carta blanca a todo lo que quisiera hacer. Este joven presidente de una provincia de Trieste le ofrecía a Basaglia sin condiciones la posibilidad de hacer su proyecto. Basaglia solicitó muchas cosas, entre ellas conseguir treinta becas de estudio para jóvenes estudiantes de toda Europa. El presidente dio el visto bueno y más o menos treinta médicos jóvenes llegaron a Trieste desde Italia, Francia, España. Formó un equipo de gente muy joven para trabajar en el hospital psiquiátrico de Trieste. Yo estuve trabajando con él del 71 al 79. En 1979 se trasladó a Roma, pero 6 meses después murió. Después estuve en los servicios psiquiátricos de Trieste de 1980 al 95. Luego hice un trabajo de organización de asistencia sanitaria único en la ciudad, no solamente en psiquiátricos, y después fui unos años director general de una organización (“hacienda sanitaria” se llama en Italia) que gestiona toda la salud pública de la ciudad, hasta el 2010.

Ahora soy diputado de la legislatura provincial, y hace 3 meses soy presidente de la Comisión de Salud y Políticas Sociales de la región.

T: La ley 180 se implementó en el año 1978, allí se empezó a desmantelar toda la estructura manicomial. ¿Cómo afectó la política neoliberal de privatizaciones en los años ´90 que acá padecimos con Menem y ustedes con Berlusconi?

FR: Berlusconi no ha hecho una política de privatizaciones, es difícil entender qué política ha hecho. No ha hecho ninguna política, nada, ni bueno ni malo. Ahora está habiendo una política de privatización con el gobierno de Monti.

T: Con la ley 180 se comenzaron a eliminar todos los manicomios en Italia. En Trieste obviamente siguen trabajando sin una estructura manicomial, ¿qué pasó en el resto de Italia, se fueron eliminando o quedan todavía manicomios?

FR: Ahora no hay manicomios en ningún lugar de Italia. Hay clínicas privadas, pero todos los manicomios públicos se han cerrado y las clínicas privadas no tienen las características de los manicomios. Tienen características de cronicidad, pero nada que ver con los manicomios en la violencia, el encierro. La gente está un tiempo muy largo, es una estructura monovalente psiquiátrica, y hay varias.

T: ¿Y ahí se atienden sectores que tienen ingresos para poder pagarla?

FR: Sí. Pero el estado paga también. Normalmente la gestión de esta estructura residencial psiquiátrica es privada, pero el dinero es público, son estructuras contratadas. Hay regiones donde hay bastantes y otras donde hay pocas. Porque los servicios públicos son servicios comunitarios que están en la comunidad y trabajan en el territorio y permiten que la gente pueda vivir en casas o departamentos.

T: ¿Qué tipo de población demanda, qué sector social?

FR: Todos los sectores sociales. El tema es quién decide la respuesta. Hay regiones en las que la respuesta es de atención comunitaria y otras en las que la respuesta es residencial.

T: Me interesa que desarrolle un concepto, a partir de la experiencia en Italia, que es la diferencia que hacen entre la reforma psiquiátrica, en la que la estructura manicomial queda vigente más allá de que haya dispositivos alternativos, y lo que ustedes plantean como desinstitucionalización, que no implica solamente la desinstitucionalización de las instituciones sino -debería decir fundamentalmente- la desinstitucionalización del psiquiatra y los profesionales de la Salud Mental. Me parece importante esta diferenciación porque en cierta manera lo que se intenta en nuestro país con esta ley es arrastrarla a una reforma, no a la desinstitucionalización.

FR: No se puede cambiar con una ley un paradigma, el pensamiento de los psiquiatras. El proceso de desinstitucionalización, de crítica práctica a los manicomios -y no es solamente manicomios- sino también a todos los servicios que hablan de dónde pongo el ojo y cómo atiendo al padecimiento mental. Es una instancia muy larga, no es solamente cerrar los manicomios. La desinstitucionalización es cambiar el paradigma, la mirada que hay sobre la locura, sobre las necesidades de la gente, cambiar la mirada de la psiquiatría en todo el mundo “psi” y no solamente ahí. Nosotros hablamos de desinstitucionalizar el hospital psiquiátrico, pero también la psiquiatría y la locura y la relación con la locura.

Por ejemplo, una cosa es si el psiquiatra se pone frente a una enfermedad y dice este es un enfermo, un loco. Y otra muy distinta es si dice, esta es una persona que tiene un padecimiento mental, es una persona con sus necesidades. Y de esta persona y de esta necesidad yo me ocupo. Su padecimiento mental puede cambiar si yo me ocupo de la persona, y tengo una relación con una persona y me ocupo de sus necesidades. Si me ocupo solamente del padecimiento mental yo me institucionalicé como psiquiatra y no hay mucho camino que hacer. Este cambio de actitud implica también un cambio de poder. Significa el cambio de setting que se necesita para poder hacer algo por las necesidades de los pacientes y tengo que trabajar con la comunidad, con otra gente. Es el psiquiatra que puede resolver las necesidades de esta persona. Puede participar, movilizar recursos humanos de otra forma y puede ayudar a esa persona a responder a sus necesidades. Es un cambio de mirada, de agenda de trabajo, es un cambio que quiere cambiar las instituciones en las cuales puede hacer esto. Puede hacer esto en un centro comunitario junto a otra gente, profesionales y no profesionales, junto a recursos de la comunidad... Este cambio de paradigma va a determinar un cambio en las instituciones que necesitan intentar responder a las necesidades de las personas. Es otra cosa diferente de lo que ha hecho históricamente la psiquiatría. Esta es la parte más difícil, porque hemos conseguido el cierre de los hospitales psiquiátricos, hemos conseguido un poco la desinstitucionalización de la psiquiatría y entonces de la locura. Un cambio cultural importante se ha hecho en Italia, parciales, pero importantes. El estigma está todavía, pero es un cambio muy importante, un comportamiento positivo, nuevo, muy importante.

T: Cuando el psiquiatra dice que en determinado tipo de situaciones graves hay que internar, ¿cuál es su respuesta?

FR: Que la experiencia dice que no, que no hay que internar. Puede ser que en un momento determinado necesite que una persona tenga personas que vivan con ella, no se puede abandonar a una persona sola en un momento de crisis fuerte. Esto no implica una internación hospitalaria. Nosotros tenemos centros mentales comunitarios que tienen algunas camas en el interior, son centros del barrio; hay 4 centros, uno cada 50.000 habitantes. Cada uno de estos centros hace trabajo en la comunidad, el médico, equipos, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajan con el barrio. En la casa donde está ubicado el centro se hace Centro de Día y trabajo grupal, y hay también algunas camas y a la noche dos enfermeros pueden estar porque si hay alguna persona en crisis la vamos a “internar” -muy entre comillas-, pero donde pasa mucha gente, donde todo el día hay actividad, las puertas están abiertas, hay personas que atienden 1, 2, 3 días hasta que la crisis cede. Tenemos 4 camas en el hospital general como puntos psiquiátricos; por ejemplo, a la noche la policía los lleva allí. Y a la mañana la gente del centro de salud mental de su barrio lo va a buscar. Es de pocas horas. Hace 30 años que tenemos esta organización. Las personas tienen crisis, pero son distintas, menos dramáticas; no es que no hay crisis.

T: Esto implica modificar todos los recursos no poniendo al manicomio ni al hospital como centro sino poniéndolo como centro de trabajo en toda la comunidad, como en Trieste estos centros de salud mental y el trabajo dentro del propio barrio.

FR: Hace 10 años como Director General de Salud hemos hecho un trabajo muy fuerte para hacer lo mismo con otra especialidad médica: neurología, cardiología, oncología. Se han creado centros dentro de la comunidad, hemos organizado distritos de salud en los que hay atención primaria, centros de salud para pacientes diabéticos, cardiológicos, para la asistencia pediátrica. En fin, todo lo que se pueda hacer fuera del hospital. Y se organizan los Centros de Salud. Y el Centro de Salud Mental se integra cada día más con el sistema de atención primaria de los médicos, con los especialistas de otras disciplinas en las que todas las enfermedades “crónicas” -aunque no me gusta esta palabra- como la diabetes, etc., tienen el mismo problema de la psiquiatría. Necesitan atención, no necesitan hospital ni internación, necesitan recursos de la gente. Para un diabético y cualquiera la familia es muy importante, el proyecto de vida es muy importante, el estilo de vida también. En el hospital ¿qué hace un medico dentro del hospital con un diabético si no sabe de su modo de vida, de su familia, etc.? ¿Quiere vivir o no quiere vivir? Todo esto empieza a entrar en la cabeza de los médicos y de los psiquiatras y paulatinamente vamos creando una organización en la que los médicos, trabajando a domicilio, entienden las necesidades verdaderas de los pacientes y cambia todo: la terapia, la actitud del médico y de la gente, la complicidad de su mirada, todos elementos que entran en la agenda de trabajo del médico. No solo de la psiquiatría.

T: Esto implicaría que es tan importante la lucha política como la lucha teórico-técnica. Si no se da esa lucha puede cambiar, podemos tener una ley, con suerte los recursos, pero no se desinstitucionaliza la psiquiatría ni la salud mental y sigue el mismo camino con ley, aunque exista un buen presupuesto.

FR: Claro, en este tema de salud todo está implicado, ética, estética, afectividad, erotismo, política, dinero, recursos varios, financieros, qué tipo de democracia uno quiere, qué contacto social existe; la democratización de la medicina es un proceso extraordinariamente potente. Creo que hay una evolución importante en todo el mundo con este tema, por ejemplo, todas las dificultades políticas de Obama con la reforma sanitaria. Todo el trabajo médico por fuera de los hospitales. La política puede aceptar este principio y apoyar el trabajo territorial, la medicina comunitaria, etc.

T: También es un punto importante cómo modificar la cultura de la población, porque sino la población pide sacarse al paciente de encima, internarlo, medicarlo.

FR: Es un proceso circular, cuando uno puede demostrarle a la población que no vas a abandonar al paciente, que no te limitás a decir “cerramos el hospital psiquiátrico”, sino que ve al enfermero psiquiátrico, o que atiende a pacientes en la casa, piensa así está bien. Son las instituciones que deben modificar la mentalidad de la gente, no podemos esperar que cambie la mentalidad de la gente si las instituciones están en contra. Este es el papel del técnico, asumir la responsabilidad de cambiar el entorno del hospital para involucrar a la gente dentro.

Entrevista: Enrique Carpintero y Alejandro Vainer

La lectura de las reflexiones de Scorofitz[1], Vainer[2] y Carpintero[3], algunas de estas compartidas en la Revista Topia, me movilizaron a participar del debate y colocar en juego algunas hipótesis que vengo construyendo hace ya un tiempo. En la tendencia de irrumpir en la dicotomía de progresistas y reaccionarios, creada en función de si se apoya o no la ley de salud mental (26657), considero pertinente el debate que vienen gestando los autores recién mencionados y humildemente hacer un aporte desde mi lugar de trabajo.

En los últimos años, el ámbito de la salud mental de nuestro país vivenció algunas transformaciones. Durante 2010, se concretan dos hechos de importancia institucional:

1.      -La creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones en el ámbito de la Secretaría de Determinantes de Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación, como parte de un proceso de especialización institucionalizada del sector público; y

2.      La aprobación, con carácter de orden público, de la Ley Nacional de Salud Mental, que incorpora el modelo social de salud mental que se venía gestando y/o efectivizando en otros países.

El proceso así iniciado propone cambios tanto en las conceptualizaciones de categorías que atraviesan el campo de la salud mental (medicación, internación, salud mental, usuario, interdisciplina), como en las relaciones de los actores sociales que lo conforman (miembros de la comunidad, familia, trabajadores de la salud, organizaciones no gubernamentales y asociaciones de usuarios, nuevos elementos administrativos como el Órgano Consultivo).

Lo recién mencionado viene predelineado por las transformaciones suscitadas ya desde la década del 60 en otras partes del mundo con el título de reforma psiquiátrica. Italia fue uno de los primeros países donde se comenzó a implementar cambios en los servicios de salud mental con el nombre de desmanicomialización Este proceso encabezado políticamente por Basaglia, psiquiatra italiano, proponía una atención de los usuarios que rompía con la lógica psiquiátrica y de encierro, reemplazando esto, por tratamientos en libertad. Fue en Brasil que tomando como modelo la reforma italiana, en 2001, 12 años después de presentar el proyecto de ley, se efectiviza la implementación de la Ley 10216, caracterizada por el mismo espíritu de la norma jurídica italiana. En la última década Argentina, entre otros países, se sumó a la tendencia de reforma. Ante esto, gran parte de los profesionales del área han visualizado la nueva ley de salud mental como una conquista de derechos, y en este sentido coincido en el carácter progresista atribuido a los contenidos de la misma, pero es necesario hacer unas salvedades. En función de la situación recién presentada, postulo algunas hipótesis:

1-La transformación legal es sólo un disparador para iniciar el proceso de desinstitucionalización.

Cuando pensamos en la premisa de generar tratamientos en salud mental de forma ambulatoria, o mediada por mecanismos alternativos terapéuticos, viene a nosotros la necesidad de disponer de un conjunto de recursos que permite la socialización que este cambio implica. Me refiero a condiciones habitacionales (vivienda), sociales (nuevos espacios de socialización), económicas, vinculares, institucionales/profesionales (un equipo interdisciplinario que supervise y acompañe el proceso) y otras, que en coordinación efectivicen la calidad de vida del usuario. En este sentido, en cada uno de los aspectos recién mencionados encuentro dificultades para materializar la reforma. Es decir, la transformación legal es sólo un disparador, un punto de arranque, para iniciar el proceso de desinstitucionalización.

2-La hipótesis está vinculada a la etiología de los procesos (argentino e italiano) antes mencionados. Si comparamos algunos procesos de transformación, o desinstitucionalización en salud mental vemos como, por ejemplo, en Italia la transformación normativa, devino de una movilización de masas, de una lucha por el reconocimiento. Se consideraba que un trabajo concreto de cuestionamiento a las instituciones sólo podría ser realizado a través de una articulación con los movimientos políticos y sociales. “La idea era crear condiciones para que se pudiese elaborar una estrategia, que implicase la participación efectiva de todo tipo de componentes: los promotores de la antipsiquiatría, por supuesto, pero también trabajadores de la salud mental, grupos de psiquiatrizados, movimientos alternativos que apuntaban hacia esas cuestiones y componentes políticos y sindicales.”[4] En Argentina, si bien el texto de la ley fue elaborado en parte por asociaciones profesionales, “la mayor parte de los trabajadores de Salud Mental se enteraron después de la aprobación de la ley. A partir de ello muchos intentaron ver cómo afectaría su práctica. Casi como si se aprobara una nueva ley de tránsito y buscáramos la información que necesitamos para poder circular en regla.”[5] En este sentido, teniendo en cuenta el carácter diferencial de la etiología de ambas normas, podemos considerar que los efectos, comparando nuestro caso con los procesos de desmanicomialización italianos, serían diferentes y no sólo por suscitarse en contexto sociopolíticos diferentes, sino por generarse por fuerzas diferentes.

Cuando un conjunto de demandas se articulan, construyen lo que Laclau[6] denominó una cadena de equivalencias. ¿Cuál es su particularidad? Que deviene de la movilización de masas. Se conoce también como lógica de la equivalencia, caracterizada por la constitución de una identidad popular amplia. Distinguiéndose ésta, de la lógica de la diferencia que conlleva a la individuación de las demandas y al trato administrativo de éstas. Tal vez los cambios suscitados en nuestro país devienen de una lógica de la diferencia, en tanto que la implementación de la ley 26657, con su respectiva reglamentación y creación de organismos e instituciones no parte de demandas generadas por la movilización de los actores sociales que se ven afectados por estos cambios, sino que deviene de una política superior.

Al referir a la diferencia de ambos procesos también se hace necesario mencionar, un aspecto en el que ya ha trabajo Scorofitz[7]. La diferencia clave entre el proceso argentino y el italiano, es que en este último hubo una implementación de la ley precedida y acompañada por el desarrollo de un conjunto de instituciones alternativas a los manicomios (centros de salud mental comunitarios). Mientras que en el caso argentino, ya casi a tres años de la implementación no se gestaron estas mediaciones alternativas.

3- El conjunto de prácticas e intervenciones en el área continúa siendo el mismo pero bajo un nuevo título. En nombre de la norma jurídica, que exige el cumplimiento de derechos del usuario, se desenvuelven un conjunto de prácticas que, contradictoriamente, constituye su vulneración. Un ejemplo de lo anterior es la propuesta de realizar el tratamiento en libertad, es decir, mediante un dispositivo de atención ambulatoria y no de internación. Esto, en muchos casos, se traduce en una dependencia mayor a los psicofármacos. Sin involucrarnos con un tema que no nos compete, como es la administración de la medicación de los usuarios, es pertinente repensar la siguiente cuestión: en base a la necesidad de la libertad e independencia del usuario a lo largo del tratamiento, se puede correr el riesgo de generar mayor dependencia de éste al consumo de la medicación. Este riesgo implica que la vida del usuario se ve transformada por las necesidades institucionales, que orientan, por ejemplo, a continuar un tratamiento de forma ambulatoria con tal de que el usuario no ocupe una cama en una institución.

Esta reflexión puede ser fuertemente criticada de generalista, apresurada y metonímica. Pero la objeción resulta minimizada cuando, desde una perspectiva estructural, analizamos el gran crecimiento de la industria farmacológica mundial en el área de la salud en los últimos años, acompañado por un proceso de especificación de los padecimientos cada vez más detallado en los manuales de psiquiatría. Entre éstos se destaca el DSM (“Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales”, de la American Pychiatric Association). De 119 conductas consideradas patológicas en 1968 pasó a 886 en su cuarta edición, y en mayo del presente año (2013) se presentó la quinta. ¿Cuál es la importancia de este dato? Cada caracterización va acompañada de una sugerencia de medicación. Este proceso, en términos de Guattari[8] se da en un contexto de subjetividad capitalista: una inmensa máquina productiva de una subjetividad industrializada y nivelada a escala mundial.

Con este ejemplo, intentamos expresar que no cambia la forma de resolución de la cuestión, las prácticas son similares (o peores, adelantándonos al ítem 4), sino que sólo muda la fachada. “Se quiere discutir los problemas de poder, se quiere hablar del concepto de autoridad, se quiere recorrer los principios democráticos sobre los cuales se basa la nueva psiquiatría, se quiere denominar a la institución como comunidad terapéutica, se quiere definir como social el nuevo rumbo psiquiátrico. Todo eso significa simplemente que un nuevo barniz fue aplicado sobre un viejo juego, cuyas maniobras ya son conocidas.”[9]

4- Se genera un conjunto de nuevas y diferentes prácticas que llegan a ser perjudiciales a la calidad de vida del usuario. En diferentes áreas de intervención, actualmente, se considera como la forma más pertinente de trabajo la interdisciplina. Esto viene de la mano del reconocimiento de la necesidad de lecturas integrales que los temas de cada espacio institucional demandan, de la transformación y crisis de las instituciones de encierro y de las nuevas formas de biopoder. El reconocimiento de esta cuestión en muchos casos es también jurídico mediante la emergencia de normativas que exige este modo de abordaje. En el caso de la salud mental es también recurrente escuchar alarmas sobre la necesidad del abordaje integral a las nuevas demandas. Así es que se ve disgregar el control de los cuerpos, el cual si antes quedaba bajo la responsabilidad del psiquiatra como profesión dominante, hoy ésta es compartida con otras disciplinas. En efecto, “existe una práctica de medicalización directamente orientada al cuerpo del usuario, pero existe también una medicalización de su vida cotidiana.”[10] Los diferentes integrantes del equipo de salud, desde distintas aristas procuran la socialización del usuario y el desenvolvimiento de su vida cotidiana en libertad. Pero esto no sólo sucede dentro del equipo, en la medida en que ahora el usuario y la familia también son considerados responsables de la toma de decisiones respecto de su tratamiento. “El comienzo del siglo XXI nos encuentra frente a otras formas de dominio, más difusas, menos institucionalizadas a la vez que más encarnadas en los sujetos. Los espacios se tornan lisos, fluidos; los aparatos de normalización se generalizan, y el modelo de la prisión se instala “a campo abierto”, extramuros, en redes fluctuantes y modulables: el poder se reformula a sí mismo, penetrando en las profundidades de la biopolítica.”[11]

5- Privatización de la salud mental del usuario. A lo largo de la historia siempre existieron otros a quienes colocar de aquel lado de la línea demarcatoria del nosotros. Para esto se han realizado las más diversas estrategias atravesadas por fundamentos mitológicos, religiosos, jurídicos, académicos. Éstos se desenvuelven de manera universal y en cada biografía particular, instalándose en la red social de tal forma que se vuelve imperceptible. Hoy, las estrategias, los fundamentos parecen renovarse, transformarse. Específicamente en el área de la salud mental se sugiere un abordaje integral y en espacios comunitarios. Así, los usuarios demandan una atención más disgregada en varias profesiones; más sutil, principalmente porque ya no se supervisa desde la institución, sino que todo se comienza a orientar “ambulatoriamente”; y por ende más privatizada, responsabilizando al mundo privado del usuario (usuario, familia, apoyos). Estos procesos, en algunos casos, van acompañados de transformaciones jurídicas que emergen como declaraciones de los derechos de minorías (que en general y paradójicamente son mayoría), colocando el énfasis en democratizar las relaciones de poder entre los actores sociales que componen un campo (pensando, por ejemplo, en niñez y adolescencia, salud mental). Sucede que con esto, también se redistribuye la responsabilidad de la vida de los sujetos, generándose transformaciones en la relación entre el mundo privado y público. Ocurre asimismo un corrimiento o desplazamiento del Estado en relación al cumplimiento del derecho, en este caso de los usuarios de la salud mental, hacia el ámbito familiar. La pregunta es si esta distribución de la responsabilidad va de la mano del otorgamiento de recursos para la efectivización del objetivo. Cuando esto no ocurre, más que transformarse las relaciones de poder vivenciamos un quiebre en el cumplimiento de los derechos de los usuarios de salud mental, considerando los problemas y atravesamientos de su vida –precisamente- no como vulneración de derechos, sino como un conflicto familiar del ámbito privado. En este sentido, “la participación igualitaria es impedida cuando algunos actores carecen de los recursos necesarios para participar como iguales con respecto a otros. En dichos casos, la distribución desigual constituye un impedimento para la participación igualitaria en la vida social y, por lo tanto, una forma de subordinación e injusticia social.”[12]

6-Diversificación de las fuentes de dolor social. El conjunto acumulado de tribulaciones, desventajas y depreciación que vivencia un usuario de salud mental es fuente de dolor social. Los cambios y las orientaciones gestadas por las nuevas normas jurídico-normativas pueden ser fuente del detrimento del dolor social de los usuarios, como también en muchos casos agudizar el mismo.

“El dolor social es el sufrimiento que se percibe, como el quiebre de la articulación entre cuerpo subjetivo, cuerpo social y cuerpo individuo frente a esta lógica de la constitución de la subjetividad (…) La repetición y normatividad de las maneras sociales de enfrentar las tribulaciones de la vida originan dolor social.”[13] Los usuarios vivencian diariamente situaciones que son fuente de dolor social: la imposibilidad de acceder a una vivienda, no contar con un trabajo, que las aspiraciones colocadas en ellos (escolares, laborales, amorosas, familiares) sean diferentes, que sus actividades no alcancen las metas socialmente valoradas, que estén certificados para toda, pero toda la vida de discapacidad, que sigan siendo denominados en el orden jurídico como insanos, que su palabra no tenga sentido, y que la culpa si les pertenezca.

Estas son algunas hipótesis que atraviesan la producción de subjetividad en el ámbito de la salud mental en nuestro país. De esta manera, intento mantenerme lejos del debate manicomio si/manicomio no, y evitar una lectura simplista de la cuestión. La reforma no implica simplemente negar la institución manicomial, destruirla, criticar las prácticas o adherir a nuestra narrativa un discurso de moda. Porque se trata de una compleja red de saberes, verdades, normas y lugares instituidos sobre la locura, de la cual formamos parte. Este proceso mediante el cual se entreteje la subjetividad, se produce invisible e imperceptiblemente en la vida cotidiana. No podemos realizar una mirada por fuera de nosotros, porque su producción no nos es ajena. Simultáneamente no es localizable, no está en el más allá ni en el más acá, sino entre. Y tampoco es estática. El régimen de verdad va dando forma a la institución, a nosotros, a nuestras prácticas, que reproducen ese régimen, pero éstas también son una potencial resistencia, porque son ellas mismas las que pueden ser reinventadas. Al decir que producimos y reproducimos, siempre existe un margen de actuación, de resistencia y de transformación. Estoy intentando pensar en el devenir sujeto, sea mediado por la autoconciencia, por la interpelación, por la resistencia o por la suspensión de la vida cotidiana.

¿Sera más de lo mismo? ¿La inexistencia de los espacios terapéuticos alternativos al manicomio y simultáneamente la propuesta del cierre progresivo de estos últimos implicaría el desmantelamiento de la política pública en salud mental?¿Los usuarios se hallan en igualdad de condiciones como para ampliar el “campo de sus posibles”[14] o quedan constreñidos a prácticas institucionales que los eternizan en objetos de asistencia?¿Cómo generar prácticas profesionales interdisciplinarias que apunten a la integralidad del sujeto en lugar de su fragmentación?

Resistir a la tentación de creer que esta historia acabó. Esta es la propuesta. Las potenciales conquistas de ciertas normativas que producirían el fin de situaciones generadoras de dolor social, amenazan la vulneración de otras cuestiones; y ahí entramos nosotros en juego. Sea cual sea el posicionamiento del lector al respecto de este artículo, la invitación con la que cierro este espacio es la siguiente: propongo una vigilancia que denominaría genealógica. ¿Qué quiere decir esto? Implica recorrer y analizar históricamente los nuevos términos (emergentes en la ley) que se incorporan al lenguaje cotidiano de manera imperceptible. La atención genealógica implica repensar que el carácter atribuido a ciertas palabras novedosas y las prácticas que se realizan a la luz de estas, pueden no tener ninguna relación con su sentido originario y fundador, principalmente por las mutaciones discursivas y transformaciones de sentido que atravesaron a éstas, a nosotros mismos y que afectan directamente la vida de los usuarios. Parafraseando a Arbex[15], esta vigilancia ética que propongo, implica estar atentos, porque el descanso delante de la realidad nos transforma en prisioneros de ella.

Gabriela Silvina Bru

Trabajadora social

gabrielasilvinabru [at] hotmail.com

Notas

En una reciente comunicación institucional de parte de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), se informa a sus asociados sobre un “hecho histórico” para la institución: "…la de ser la única Sociedad Profesional Evaluadora del Sistema Nacional de Acreditación de Residencias del Equipo de Salud, a cargo de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional del Ministerio de Salud de Nación, en lo que compete a las Residencias de Psiquiatría, Psiquiatría infanto-juvenil y Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental de todo el país".

Esta noticia sorprendió e impactó de inmediato en diversos ámbitos del campo de la Salud Mental, especialmente en aquellos que trabajaron y apoyaron con un fuerte compromiso la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657. Esta habilitación hecha a APSA, ha generado cierta preocupación, en tanto que toca un eje fundamental, como es el de la formación y capacitación de los trabajadores  de salud mental, desde una perspectiva interdisciplinaria e intersectorial.

Entre las diversas asociaciones y colectivos que defienden los lineamientos de la LNSM, se encuentra la "Asociación de Psiquiatras y Adherentes por los Derechos Humanos (APADH), que ante esta situación ha expresado su posición: "…APADH no avala que la formación de psiquiatría esté representada por una asociación -como en este caso APSA-, que no sólo encarnó una férrea oposición a la promulgación de la Ley 26.657, sino que ahora actualiza esa oposición en comunicados recientes, en los cuales se expresa de forma reiterada, la necesidad de que sigan existiendo los hospitales especializados en psiquiatría y salud mental… Éstos - ex neuropsiquiátricos -, son los hospitales que la ley exige SUSTITUIR (y no mejorar o reformar), por lo que desde diversos sectores y actores consideramos prioritario la reformulación de las currículas profesionales para su adecuación a la letra de la ley sancionada, así también el cese de la formación de los residentes, en lo que APSA continúa denominando "hospitales especializados" (monovalentes)".

A partir de esta situación confrontada y pensándolo con proximidad,  ¿cómo sería el criterio para habilitar al conjunto de disciplinas que además de la psiquiatría, confluyen en el abordaje interdisciplinario e intersectorial, en el marco de la formación de la RISAM (Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental)? y ¿quiénes serán designados como evaluadores? Otro gran interrogante y no menos preocupante, es que dicha dependencia gubernamental que dio el aval a APSA, revela en una comunicación que intenta ser aclaratoria, más confusión aún, al sostener que: "…se sigue trabajando para lograr homogeneizar el Marco de Referencia de la RISAM, a partir de los insumos necesarios para definir las otras especialidades de cada profesión…".

Como sabemos, la Medicina se estructura en base a "especialidades", entre ellas la Psiquiatría, que vale destacar, recurre a mecanismos propios de recertificación y revalidación profesional, como forma de un proceso de evaluación de capacitación y actualización. Estos cursos de revalidación, que se realizan en el marco de  la Asociación Médica Argentina (AMA), cuentan entre sus auspiciantes y avales, no sólo a las asociaciones médicas y de psiquiatría más destacadas, sino también a la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA),  la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA) y la Escuela de Orientación Lacaniana (EOL).

En lo que respecta a la Psicología, el título de grado habilitante no requiere de especializaciones para la práctica clínica.

El tema de las especialidades, requiere de toda la atención y debate, no sólo en Psicología, sino  que también de todas las disciplinas que confluyen en el campo de la Salud Mental, ya que ello implicaría reformulaciones o modificaciones en las currículas o planes de estudio de las facultades y sus alcances respecto de los posgrados y doctorados. En el marco de una incesante mercantilización de la salud, el tema de las especializaciones, avanza de sobremanera en el campo de la medicina y la psicología, apoyados en la genética, las neurociencias y las terapias cognitivas-comportamentales (TCC).

Es cierto que a la luz de los nuevos lineamientos legales, se requiere y urge avanzar en el debate y consenso para una coherencia epistemológica y metodológica del campo específico, que aún no posee. 

En particular y en relación a lo apuntado respecto al aval de las más importantes asociaciones psicoanalíticas en los cursos de revalidación psiquiátrica de la AMA, cabe preguntarse: ¿cómo se consideraría a los profesionales psicólogos que desde su práctica psicoanalítica, desarrollan su labor profesional  tanto en el sistema público como privado, partiendo de considerar a la salud mental como una especialidad?

En este sentido debemos decir que en el marco de la plena implementación de Ley Nacional de Salud Mental, se observa cómo se van operando de forma sorpresiva e inconsulta, resoluciones que contradicen el marco legal, a partir del accionar de grupos corporativos médico-psiquiátricos, que totalmente activos en cuanto a sus intereses,  intentan neutralizar la legalidad vigente, desplegando todo su poder en dependencias gubernamentales. Recordemos que lo que está en juego, no es sólo conservar una hegemonía científica-ideológica, sino que también, la exclusividad de acceder a cargos de conducción de instituciones, servicios y dispositivos de Salud Mental.

Para evitar hechos consumados que afecten la legalidad y legitimidad de cada una de las disciplinas, pareciera que ha llegado el momento de estar muy atentos y llevar adelante una convocatoria inmediata, para que opinen al respecto todos los actores involucrados en el campo de la Salud Mental. Las circunstancias empujan abordar este gran desafío.

Las cosas suceden, luego quedan atrásy los relatos ocupan su lugar. [1]

En los últimos diez años una parte significativa de mis prácticas profesionales se ha desarrollado en las casas de las personas[2] -conociendo sus formas de vivir y ocupar esos espacios, recorriendo diversos barrios de la Ciudad de Buenos Aires-. Este hecho configuró una puesta en movimiento concreta, interactuando desde un equipo interdisciplinario, con personas que sufren ciertos padecimientos que les impiden salir de sus casas, y por lo tanto también con sus familias.

Todo esto fue generando otro modo de pensar e interrogar las intervenciones en salud mental, incorporando cada vez más una perspectiva comunitaria, a la vez del deseo de conocer cómo esas prácticas se vienen realizando en otros escenarios.

En 2009 realicé una visita de una semana al Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis; y en 2010, una pasantía de tres meses en Trieste, Italia. Ir hasta allá, desplazarse, hacer un recorrido implicó nuevamente ponerse en movimiento, con la convicción de que conocer otras modalidades de trabajo in situ es la mejor manera de palpar los modos en que se desarrollan.

En 2011 participé del “Sottosopra” realizado en Pescara, Italia, experiencia de convivencia durante una semana con usuarios de salud mental, alrededor de un evento primordialmente deportivo. Visité la ciudad de Trento, conviviendo en una residencia terapéutica con operadores, familiares y usuarios, y concurrí allí a la “2º Giornata Ufologica Nazionale”, segundo encuentro nacional organizado por los UFE (“Usuarios y Familiares Expertos”).  Volví a Trieste, y participé en el “Impazzire si può”, segunda jornada nacional también organizada y protagonizada por usuarios y familiares.

En Argentina participé ese año del Primer Encuentro Nacional de la Red FUV (Familiares, Usuarios y Voluntarios), del Primer Encuentro Nacional de Empresas Sociales, realizado en Puerto Madryn; y del Patas Arriba 2011[3].

En 2012 realicé un viaje por Andalucía y por otros sitios de Italia –Latiano, Bologna-, ya con el propósito más concreto y definido de conocer in situ el funcionamiento de empresas sociales, cooperativas, dispositivos de inserción laboral y de salud mental.

Como se ve, fueron años productivos a nivel nacional e internacional, en cuanto a la visibilización de dispositivos que se venían implementando, pero que empiezan a tener un lugar más importante en las políticas públicas.

Todos estos fueron eventos de gran intercambio –tanto con operadores como con usuarios y familiares-, en torno a diversos modos de abordaje de los padecimientos severos de salud mental.

En varios de estos lugares me han preguntado cómo se siente ser partícipe de un movimiento y de un momento tan especial en Argentina, a partir de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental. Me sorprende la pregunta, ¿será que ellos lo aprecian más que nosotros?

Algo en común hallado en todos esos lugares, fue que los que allí se encuentran, trasmiten un entusiasmo, algo que se afirma, a la vez que se mueve; inventando otras maneras de hacer, otras palabras, nuevas formas de nombrar viejas figuras; creyendo y sosteniendo aún hoy, transformaciones que se iniciaron hace tiempo.

Todos estos movimientos en los últimos años de mi recorrido y búsqueda  tanto en lo personal como en lo profesional confluyeron en el Café Basaglia[4], proyecto del que he formado parte desde sus inicios en 2011, y que ha tenido como objetivo la capacitación para la reinserción social y laboral de personas con padecimientos mentales.

Presentaré a continuación algunos retazos de estos recorridos.

Lo que se puede ver estando allí.

Granada.

Me contacto y me encuentro con Paco Torres, quien fue uno de los artífices de la reforma en Salud Mental en Andalucía. Me comenta que los psiquiatras no van a las cooperativas, son contados con los dedos de la mano los que lo han hecho.

La directora de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Granada que estoy visitando, se ofrece a acompañarme a Ajardinamientos Nevada, una de las más antiguas empresas de inserción de Andalucía, donde también funciona un taller de costura y un servicio de reparto de muebles ortopédicos. Me dice que de paso que me lleva, la puede conocer, ya que -como había dicho Paco-, ella aún no había estado allí nunca.

Durante la visita nos llama la atención cómo unos usuarios que allí trabajan, estaban limpiando minuciosamente una cama ortopédica antes de cargarla para transportarla. Ella comenta en su asombro, cómo esas cosas sólo se pueden apreciar estando allí. Dicho de otra manera, un psiquiatra, responsable del tratamiento de muchas personas, no siempre puede apreciar cómo esas personas despliegan lo que les sucede, su modo de vincularse, de desempeñar una tarea, si no se acerca al lugar donde la misma se realiza.

Me cuentan que sólo uno de los usuarios pudo pasar a un trabajo afuera: se enteró de que había una selección para trabajar como jardinero nada más y nada menos que en los jardines de la Alhambra; se presentó y obtuvo el lugar.

Un regalo.

Puerto de Santa María. Cádiz.

Llego al Puerto de Santa María un domingo a la noche. El lunes por la mañana voy a la Unidad de Rehabilitación (URA); como es temprano y aún no llegaron los que me esperan, me voy a tomar un café, a unas cuadras de allí. Me siento en una mesa, en la calle, a disfrutar de la mañana en ese bello puerto. Se sientan unos muchachos en otra mesa, y pienso que deben ser usuarios que están esperando como yo para ir a la URA. Uno de ellos me da charla, se presenta, confirma lo que había pensado; me cuenta que es pintor, autodidacta, y que si me quedo unos días en la URA, el miércoles me trae un cuadro suyo de regalo. Así, apenas nos pusimos a conversar. Le agradecí, le dije que me halagaba pero que no era necesario; y que seguramente nos veríamos esos días por allí.

El miércoles efectivamente me lo encontré, me había traído su hermoso cuadro, lleno de colores, firmado y ya dedicado “para mi amiga Claudia”; me dijo que no estaba seguro si yo vendría y si me acordaría de su promesa -como dando a entender que él había cumplido con su palabra-. Fue muy emocionante recibir este presente.

Lo cargué durante todo el resto de mi viaje.

Lo tengo aquí, y lo estoy mirando mientras escribo.

Una psicóloga obsesionada con su trabajo.

Alfacar, Granada.

Voy a visitar un centro de rehabilitación. Participo de una reunión de todos los usuarios. Me piden que me presente, digo simplemente que estoy visitando Andalucía para conocer sus servicios de SM; al rato uno de los muchachos que estaba callado, murmura en voz baja, como para sí mismo: “esta psicóloga está obsesionada con su trabajo”; le piden que lo diga más alto, que no se había escuchado. Una operadora intenta suavizar la afirmación, diciendo, “bueno, tal vez está interesada…”

Y yo riendo les digo que seguramente él tenga razón.

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Otro regalo.

Pescara (Abruzzo).

En 2011 participé del “Sottosopra” realizado en Pescara, experiencia de convivencia durante una semana con usuarios de salud mental, alrededor de un evento primordialmente deportivo.

Una noche uno de los operadores de un grupo de usuarios de Bologna, nos invita – a las tres argentinas que estábamos en el encuentro- a ir a tomar algo con todos ellos al centro.

Pasa un vendedor de flores, y uno de los muchachos, que se mantenía muy silencioso, le compra tres flores, para obsequiárnoslas. Al rato, el vendedor vuelve a pasar, intentando aprovechar la situación, y efectivamente el muchacho quiere volver a comprarle otras tres flores para nosotras. Ahí el operador interviene –al estilo italiano, con ternura, pero firmemente, casi discutiendo, poniéndole un freno-, y nosotras también, diciéndole que no hacía falta, que ya nos había obsequiado algo.

Fue muy conmovedora esa escena, el disfrute que se notaba en ese hombre –digámoslo así, no “paciente” ni “usuario”- al tener la oportunidad de compartir una mesa con otros muchachos y mujeres, en una noche de verano, y poder regalar una flor. Y para nosotras, mujeres ¿qué puede haber más lindo que un regalo como ese? Sin otra intención, más que la de compartir un momento así.

Al llegar habíamos visto vemos que el operador se acerca al mozo y le dice algo; luego nos cuenta a nosotras que le había aclarado que cuando los muchachos le pidieran un trago, lo sirvieran con muy poco alcohol, dado que estaban medicados.

¿Cómo es ser o hacerse responsable por lo que le pasa a alguien? Cómo es vérselas con la proximidad y a su vez no querer saber nada con eso que le sucede al otro,como puede suceder a veces?

Recuerdo que al regresar caminando, el operador nos dice: “con el tiempo recordarán que en esta salida habrán aprendido mucho más de lo que se puede leer en varios libros”.

Mis museos.

Latiano (Brindisi).

Voy a conocer la Cooperativa social  Cittá solidale[5] en Latiano.

“¿Que ospiti, se sono loro chi ci ospedano a noi?” (¿Qué huéspedes, si son ellos los que nos hospedan a nosotros?), me dice dijo una operadora de una casa en la que viven usuarios, que se define -cuando le pregunto qué hace-, como “io sono niente” (yo soy nada).

Me aclara que no hablan de pacientes ni de usuarios. Familiares, se nombran entre todos.

La hospitalidad: eso define este viaje. Mutua, si hiciera falta la aclaración. Es difícil determinar qué se hospeda de cada uno, pero es claro que algunos me agradecen la mía, mi presencia, mi modo de alojar.

Me conmueve lo que se puede generar en lo afectivo, en el contacto con las personas. Un día una usuaria, una mujer mayor, con la que almorzaba todos esos días en la “Casa Lilla”, casa de convivencia en la que vive, me dijo, “oggi ti ho sognata!” (hoy soñé con vos), “qué soñaste?” le pregunto, “ che venevi a trovarci, e dicevi, ciao!” (que venías a encontrarte con nosotros y decías, hola!).

Les llevo una planta en agradecimiento a su hospitalidad. No me dejan sola un momento, lo cual es bueno y un poco agobiante al mismo tiempo. Pero no me quejo. Son todos muy amables. El regalo ya lo has hecho con tu presencia, me dicen.

Me llevan a la Comunità Riabilitative Psichiatriche “Vila del Sole” a participar de una reunión de evaluación interminable. Se trata de un encuentro que realizan todos los operadores junto a cada usuario, dos veces al año, a los fines de realizar una consideración conjunta de su recorrido, en base a indicadores diseñados a tal efecto, en la que todos se explayan en su evaluación.

En un momento me piden opinión: lo sabía. Me hizo acordar cuando en una reunión en un Centro de Salud Mental en Trieste también me hacen participar, preguntándome qué pensaba de lo que estaban discutiendo. Socorro. Es tan difícil poder entender sin juzgar, captar la lógica con la que se trabaja en otros lugares, sin comparar con lo conocido de la propia práctica. Además, en italiano.

Ultima noche en Latiano. Se habían disculpado avisándome que esa noche iba a cenar sola –nos íbamos todos temprano al día siguiente a un congreso en Milán-, pero a último momento aparece una chica –una operadora de la cooperativa- que dice que le han pedido me lleve a visitar un museo y a cenar. Charlamos mucho, me cuenta entusiasta acerca de su trabajo allí, y hacia el final de la cena, me propone ir a conocer el “118” (la central del servicio de emergencias, como el SAME de la Ciudad de Buenos Aires, pero mucho más pequeño en infraestructura dado que se trata de una ciudad pequeña), donde ella trabaja como voluntaria. No era su día de guardia, pero allí fuimos, a las once de la noche, se encontró con sus compañeros, y me mostraba orgullosa, detenidamente, el equipamiento de las ambulancias: su puesto de trabajo.

Cuando le conté al otro día a otra operadora de la cooperadora esta visita que había hecho, me dijo: “cada cual tiene sus museos!"

Mis museos en este viaje: las cooperativas sociales, los dispositivos de salud y salud mental; e inesperadamente, también las ambulancias!  Otro modo de conocer cómo se vive, cómo se trabaja, qué le importa a la gente en otros lugares; y sobre todo qué quiere mostrar de sí misma y de los lugares que habita.

Una veta por donde meterme en otros paisajes,  o por donde seguir metiéndome.

La hospitalidad.

El Diccionario de la Real Academia española define:

“Huésped, da. (Del lat. hospes, -ĭtis).Persona alojada en casa ajena. Persona que hospeda en su casa a otra”.

Huéspedes somos, entonces; quien llega, y quien recibe. Hay algo en común. Alojamos y somos alojados, por la palabra; y por los muchos otros devenires que se produzcan entre nosotros.

Es bueno tener adonde ir. Estar en un lugar en donde no te conocen, y sin embargo te reconocen. La paradoja entre familiaridad y ajenidad.

Es que en esos días, en estos viajes, algo de la hospitalidad fue el lugar común, el hilo conductor.

Marcelo Percia [6] cita a Massimo Cacciari –filósofo y dos veces alcalde de Venecia-, quien puntualiza que:

“En sus comienzos el término hospes designa a quien recibe al extranjero, y hostis, en su primera acepción, no tiene el sentido de alguien con quien mantengo una relación de enemistad. Al contrario, inicialmente el término latino hostis y el griego xénos indican amistad. Con el tiempo, van a servir para nombrar a personas que nos desafían, nos amenazan, nos ponen en peligro. Extranjeros en quienes no confiamos. Extraños de los que hay que cuidarse. Nuestra lengua ya no es capaz de captar el significado original que tenían antes estas palabras, es decir, ese indicar una relación esencial en virtud de la cual ‘hostis’ era un término que se encontraba en el ámbito de la hospitalidad y la acogida”.

Esposito[7] plantea que nos “alteramos” relacionándoos no solo con el otro, sino con el otro del otro. Retoma la contigüidad léxica del hospes-hostis de Cacciari, para decir que:

“…lo que se teme en el munus `hospitalario´ y a la vez `hostil´ es la pérdida violenta de los límites, que confiriendo identidad, aseguran subsistencia”.

Desde ese punto de vista la comunidad no sólo no se identifica con la res publica, la cosa común, sino que es más bien una falla que circunda y perfora lo social, que fue siempre percibida como el peligro  de y no sólo en nuestra convivencia.

La primera vez.

Puerto Madryn, Chubut.

Primer Encuentro Nacional de Empresas Sociales, realizado en octubre de 2011 en Puerto Madryn, Argentina. En ese momento estábamos armando el Café Basaglia, al mes siguiente abríamos las puertas. Era nuestra primera presentación en público, pero más que nada la oportunidad de participar de ese encuentro de alrededor de cien emprendedores de varios lugares a lo largo de todo país.

Uno de los muchachos que se incluirían en el Café participaba en ese momento de otro emprendimiento en el Hospital Borda, y fue uno de los que tomaron el micrófono y contó su experiencia. Era la primera vez que hablaba en público y por micrófono, dijo luego entre contento y asombrado. También había contado que era la primera vez que veía el mar, y que viajaba tan lejos –fueron 20 horas de viaje en micro-.  Esa noche se sintió mal, tuvo una crisis, y fue acompañado todo el tiempo por los operadores que viajaban con él; a la mañana siguiente ya estaba bien.

Otras veces, otras voces.

Buenos Aires. Café Basaglia.

Recordé varias veces ese episodio en los años siguientes, cuando íbamos a presentar nuestro Café en distintos lugares; el mismo muchacho pudo tomar el micrófono y hablar en el Congreso Argentino de Salud Mental, muy suelto y seguro de sí mismo; y no hablar no sólo de él sino también de los compañeros.

Y a la noche no tuvo ninguna crisis.

Abbiamo tutti il diritto di un piacere effímero in cui credere fermamente[8].

Todos tenemos el derecho a un placer efímero en el cual creer firmemente.

Esta frase me acompaña hace años. La encontré en un relato, en uno de los primeros libros que leí en Trieste. El autor se refiere al placer de parar a tomarse un café; describe los cafés de Trieste, los lugares, y a su vez la variedad infinita de servir allí el café. Como varios escritores triestinos, hace referencia a esta ciudad como lugar de escritores:

“Páginas artísticas concebidas en los Cafés y cafés servidos según otras

invenciones, otros juegos de palabras. Cierto, la impresión es que la elasticidad mental del barman tiene relación con la fortuna literaria del lugar, tanto que al fin queda una pregunta: ¿Trieste es una ciudad de escritores porque se puso a jugar con los nombres de las cosas –incluido el café- o aquí se juega con el nombre de las cosas porque estamos en una ciudad de escritores?”

Esta búsqueda, este afán por decir las cosas de otra manera, casi literaria, se percibe también en Trieste, en los modos de decir y pensar las prácticas en salud mental.

Giovanna Gallio[9], psicóloga italiana, al preguntarse cómo es que una ciudad como Trieste dio lugar a una transformación en salud mental que fue más allá de sus fronteras, hace jugar lo que define como la sabiduría que esa ciudad tiene sobre los confines, por ser ella misma una ciudad de frontera, para otorgarle un plus a la psiquiatría -disciplina también de frontera, una minoría  a menudo devaluada dentro de la medicina-, en tanto puede mostrar “la capacidad de conservar cierta distancia en la proximidad, la ductilidad para convertirse en precursora de cambios en lo cotidiano y el dejarse atravesar por lo diverso, sin sentir amenazada en principio la propia identidad”.[10]

Me interesa de acá la idea de que a veces participamos de situaciones que no por poco duraderas, son menos intensas o productivas. También la de jugar con los nombres de las cosas, desafiar los modos habituales de nombrar lo que hacemos. Tal vez en ese juego nos jugamos también a hacer algo nuevo. Y que nuestra elasticidad mental –como hacedores de cafés con nuevos sabores, o para dejarnos atravesar por lo diverso, sin sentir amenazada la propia identidad, o lo que sea- no depende sólo de nosotros, sino de las condiciones del lugar y el tiempo en que vivimos.

Buenos Aires, marzo de 2014.

Proyecto de UBACyT. Programación 2011-2014, “Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la Ciudad de Buenos Aires”.  Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología UBA (1)

Como en algunas películas de suspenso, empezaremos por el final. A pesar de toda la producción y la documentación científica, de los consensos internacionales, de la reglamentación de la ley nacional de salud mental, de la existencia de la ley 448 (CABA) de la indiscutible reivindicación de los derechos humanos de los pacientes, de la innegable importancia de los programas comunitarios, en el 2012 se desmanteló en la Ciudad de Buenos Aires un programa de atención comunitaria destinado a niños/as y adolescentes con trastornos mentales severos (PAC, GCABA) perteneciente a la Dirección Adjunta de Salud Mental y con sede en el Centro de Salud Mental Nro. 1.

 Dicho programa fue creado en el año 2006 por la Dra. Alejandra Barcala, la Lic. Patricia Alvarez Zunino y el Dr. Julio Marotta, y  surge a partir de una serie de investigaciones cuyo objetivo fue analizar la prevalencia institucional  de niños con psicosis y autismo infantil en la Ciudad de Buenos Aires y las respuestas de los servicios de salud para abordar dichas problemáticas. (Barcala et al 2004 a y b; 2007)

A partir del análisis y evaluación de  las dificultades y obstáculos en el  funcionamiento del sistema, diseñaron e implementaron un dispositivo  que asentaba su trabajo sobre la promoción de los derechos del niño, niña y adolescente (NNyA).

El PAC puso énfasis en una mayor inserción social de esos NNyA a partir de una mirada integral e intersectorial que tomara en cuenta la multidimensionalidad de los determinantes sociales de la salud. Para ello fundó su trabajo en la interdisciplinariedad, la Intersectorialidad, la territorialidad, y la integralidad. Centrarse en esa perspectiva de derechos ha incluido accionar tanto en la accesibilidad, como en la equidad en la atención en salud, trabajar en la coordinación y la continuidad del proceso salud/enfermedad/atención, logrando una mejora en la efectividad de los cuidados. (Barcala et al, 2007)

Si bien, en la actualidad en la página del gobierno de la ciudad el programa continúa vigente apareciendo y describiendo sus acciones en rigor de verdad no funciona más. Y a pesar de todo lo enunciado, fue disuelto.

Parte de la concepción del programa incluía  desde sus inicios la perspectiva de investigar y evaluar. La investigación sobre la que se presentaran en adelante resultados estuvo inserta dentro del área de Investigación del PAC, área creada inclusive por la Coordinadora del PAC, la Dra. Alejandra Barcala, desde el  funcionamiento del Hospital de Día La Cigarra, Centro de Salud Nro. 1, CABA (Barcala et al., 2003, 2004a y b)

La producción de datos ayudaría a la sistematización de datos del PAC y así contribuir a la construcción de evidencia empírica que permitiera reprogramar acciones, y una revisión del programa. Dicho proceso involucraba la mirada conjunta de los propios trabajadores de la salud de los Servicios del sector público y de los investigadores de Unidades Académicas inscribiéndose así en una perspectiva de investigación de Sistemas y Servicios de Salud.

Además el proceso incluía producir conocimientos para aportar y generar información en materia de salud mental ligada a la infancia, carente en general en  nuestro país.  Como en la mayor parte de los países del mundo, en la Argentina no hay políticas de salud mental referidas a la infancia, y las acciones y las prácticas institucionales se orientan mediante la percepción de las necesidades de una población y no de precisiones epidemiológicas. (Barcala et al 2007, 2008, 2009).  

Consideramos que “evaluar” en el plano de la salud pública comunitaria implica desde el inicio asumir la complejidad del escenario en el que nos estamos manejando así como también la utilización y adaptación de estrategias y procedimientos múltiples, afrontando por consiguiente las dificultades teóricas y prácticas inherentes a la complejidad de variables en juego.

Desde nuestra conceptualización consideramos también indispensable dentro de la evaluación, la incorporación de la perspectiva de los niños/as y sus familias como actores participantes, dado que se trata de un programa de salud mental comunitaria.

El énfasis en la investigación y en la evaluación resulta a su vez coincidente con documentos internacionales que subrayan tal necesidad. En 2004 se publicó el informe de la OMS sobre Conocimiento para una mejor salud (WHO, 2004) y se realizó la primera Cumbre Ministerial de Investigación de Salud en México, que analizó la situación de la investigación en el campo de la salud y produjo recomendaciones para los países miembro (Cumbre Ministerial México, 2004). Poco después, la OMS creaba la Alliance for Health Policy and Systems Research, con la misión específica de abordar la investigación en sistemas de salud (WHO, 2006). Ya previamente se había señalado la importancia de tomar como objeto de estudio el funcionamiento de los sistemas de salud; inclusive en  América Latina se han hecho varios estudios de relevamiento sobre investigación en servicios y sistemas de salud y su impacto en la formulación de políticas de salud (Almeida et al, 2000). En junio de 2008, se realizó la Primera Conferencia Latinoamericana de Investigación e Innovación en Salud (CLIIPS, 2008), que reactivó las acciones de integración regional en investigación en salud. Y en ese mismo año, se realizó Segunda Cumbre Ministerial de Investigación para la Salud en Bamako, Malí, de la cual surgieron importantes recomendaciones para que la investigación para la salud se focalice específicamente en remediar la inequidad en salud y pobreza (Cumbre Bamako, 2008).

La OMS y OPS (2009) han venido sosteniendo que la investigación para la salud es esencial en la formulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, especialmente en los países en desarrollo, contribuyendo no sólo a la prevención y tratamiento, sino también a una mayor comprensión de los  determinantes socioeconómicos de la salud, y al fortalecimiento del diseño e implementación de programas de salud que sean eficaces y eficientes. Para ello enfatizaron la necesidad de participación de diversos sectores, disciplinas e interesados directos en materia de salud. Saraceno (2011) ha escrito recientemente al respecto que para resolver un problema psicosocial y psiquiátrico  deben comprometerse necesariamente tanto los sectores sanitarios y sociales como los económicos y políticos sino es un imposible.

Los ejes evaluados en el PAC son compatibles con lo que sugiere el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental (IESM-OMS) (2005) propuesto por la OMS, para poder recopilar, difundir, comparar información  y evaluar su  despliegue.  Y se sitúan además en el marco de los lineamientos planteados por los organismos internacionales sugeridos para los países en desarrollo. (OMS/OPS;  Levav & Saraceno, 1981).También ratifica los postulados de Buenas Prácticas (2004) en lo concerniente a  procurar generar información en materia de salud mental permitiendo de este modo contribuir a construir más conocimientos siendo este un paso esencial para la transformación del sistema de salud. Y para poder de este modo “transferir” experiencias eficaces y metodologías fértiles.

Algunos datos de los NNyA que pasaron por el PAC[i]

Lo que se presenta a continuación son algunos resultados del análisis evaluativo sobre el PAC UBACyT y resultados producidos en investigaciones previas generadas desde el PAC. Las mismas han sido el producto de la articulación entre el trabajo asistencial y diversas investigaciones cuali-cuantitativas acerca de las necesidades y demandas detectadas en la población consultante de NNyA con trastornos mentales severos en CABA. (Barcala & Torricelli, 2013; Barcala et al., 2012, 2008, 2007 a y b, 2004 ay b; 2003).

Entre los objetivos generales de la presente investigación llevada a cabo se ubican a) conocer el perfil poblacional que pasaron por el PAC (entre los años 2009-2010), edad, sexo, condición de institucionalización o convivientes con sus familias) b) indagar las principales fuentes de derivación tanto del sector público estatal, como de la sociedad civil c) evaluar la integralidad de las acciones planteadas y diseñadas por el programa (inclusión en los distintos ámbitos y sectores) (indagar número. de elaboraciones compartidas (2)  llevadas a cabo: Terapéutica-afectiva; Educacional, Social, Familiar, Instituciones con quienes el PAC trabajaba en conjunto (estatales y de la sociedad civil ) e) Explorar no solo la  llegada de la derivación, sino continuidad del cuidado (tratamiento psicológico y/o psicofarmacológico de cada NNyA); así como también la inserción social, educativa formal y no formal (según corresponda) de los usuarios del programa.

De este modo la evaluación tomó como ejes principales:

v  Integralidad.

v  Intersectorialidad.

v  Capacitación de los actores intervinientes: cambio en la perspectiva de la práctica en salud.

v  Accesibilidad Ampliada: Abordaje y seguimiento en redes superando la estratificación por niveles de atención

Se llevó a cabo un diseño cualitativo exploratorio y descriptivo-analítico de corte transversal. Se configuró una muestra no probabilística de carácter intencional conformada por la totalidad de historias clínicas (total 110) de NNyA y sus familias que pasaron por el PAC entre los años 2009 y 2010. Se consideraron sólo aquellos casos en los que se elaboró una estrategia de seguimiento. Quedaron excluidas aquellas consultas que fueron una única entrevista. Se realizó también un relevamiento de estadísticas del PAC desde su creación en el 2006 y su fundación en el 2007.

Se consultaron en calidad de fuentes secundarias: las actas fundacionales, los documentos, boletines oficiales y científicos del PAC.

Se confeccionó una entrevista semidirigida con usuarios  directos (NNyA/familias) e indirectos (trabajadores de instituciones donde habían sido derivados). Se trabajó con un consentimiento informado de los participantes.

La “inclusión de los usuarios” (directos e indirectos) fue considerada –dentro del proceso de evaluación- desde una dimensión ética que procurara sostener la subjetivación en el proceso mismo, en oposición a la objetivación. En este planteo, las técnicas implementadas no han sido más que un medio para la construcción de datos u obtención de información, y no la evaluación por sí misma. Por último, la dimensión política del proceso remite a los intereses que la evaluación ha perseguido, en este sentido el equipo de investigación ha realizado devoluciones a los miembros del PAC -a medida que se fueron elaborando- como modo de acompañar un proceso de autoevaluación institucional que promoviera una mayor comprensión de las acciones realizadas y los resultados de las mismas.

Resultados:

De los 63 NNyA y sus familias que fueron admitidos en el PAC en el 2006, en el año 2007 fueron 58, en el 2009, pasaron a 92 y en el 2010 a 122, en el 2011 a 132, sumando así un total de 550 (ver cuadro adjunto 1).

Pero abocándonos especialmente a los años de estudio 2009-2010, se observó que la población consultante estaba compuesta por 45% masculino y 55% femeninos. Los NNyA, en su mayoría jóvenes entre 11 y 16 años  (29) y entre 14 y 16 (29) (en ellos se concentraban 58 niños) luego el tercer grupo lo conformaba el grupo de 17 a 20 (20).  Si bien la plataforma original del programa daba cobertura a NNyA hasta 15 años (3), la llegada de una población de edades más avanzadas ligadas a una adolescencia más tardía, que a la vez es una población más vulnerable por encontrarse en el límite de edad para acceder a recursos sociales obligó a reformular dicho criterio de inclusión. 

Del total de admisiones del período 2009-2010 el 79,8% de la población del PAC correspondían a casos donde intervenía la defensoría que opera como garante de derechos, o el organismo de protección de derechos y algunos casos judicializados en los que intervenían ambas instituciones. Esto significa que en 92 casos (de un total de 110), se ha dado intervención a los organismos administrativos responsables del área de la infancia, encargados de velar por el cumplimiento de la Ley Nacional 26.061 según la cual se ha definido un “Sistema de Protección de Derechos que consiste en la creación y articulación de servicios y programas destinados a garantizar los derechos de la población infantil y adolescente y restituir aquellos que fueran vulnerados, mediante las medidas de protección integral de derechos y las medidas de protección excepcionales” (CDNNyA, 2009:12). Los organismos responsables de adoptar e implementar las medidas de protección son: el Consejo de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (CDNNyA) por sí mismo o bien, a través de las Defensorías Zonales, mientras que el Ministerio de Desarrollo Social de la CABA es quien debe ejecutar las políticas públicas y sociales, es decir brindar los servicios y prestaciones necesarios para proteger esos derechos sociales. En este sentido, resaltamos que una Medida de Protección Integral (artículos 33 a 38) pretende restituir o reparar la vulneración de los derechos del niño, niña y adolescente tendiendo a preservar la convivencia del sujeto con su grupo familiar, mientras que en el caso de las Medidas Excepcionales de Protección de derechos (artículos 39 a 41) se ha evaluado necesaria la privación temporal del medio familiar, priorizando que el niño, niña y adolescente sea incluido en hogares de su familia extensa o de su propia comunidad. Si consideramos que el 61,52% de los usuarios del PAC en el período 2009-2010 residían en hogares (instituciones) podemos decir entonces que de los 92 casos (78%) con intervención de los organismos de derechos de los niños, 72 casos corresponden a niños, niñas y adolescentes que viven en hogares mientras que 20 casos han intervenido los organismos que velan por los derechos de los niños, niñas pero no residen en una institución.

Respecto de la población a la que se le brinda  cuidado y cobertura, el 66% (78) proviene de la Ciudad de Buenos Aires. La población que proviene del cordón urbano bonaerense es del 14,5% (17).

En cuanto a la llegada de NNyA provenientes de hogares ascendía a 56% en el año 2009,  mientras que en el  año 2010 representó un 66%. El programa  fue recibiendo cada vez más niños, niñas  y adolescentes  institucionalizados en hogares. De esa cifra el 39% de los NNyA poseía antecedentes de situación de calle. Y el menor porcentaje se concentraba en niños que provenían de vivienda familiar (42). Cabe detallar que los hogares  propios del GCBA albergan niños y niñas de hasta 12 años de edad (mientras que los Hogares de Adolescentes al momento de la evaluación se encontraban en refacción). De allí que, los Hogares conveniados con la DGNyA pueden alojar a NNyA de hasta 18 años de edad (y sólo excepcionalmente pueden permitirse jóvenes hasta los 21 años). Desde sus características se clasifican en terapéuticos, convivenciales o de albergue y maternales.

Las principales fuentes de derivación eran los hogares, Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes  Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia, los Juzgados y las defensorías.

De la muestra explorada se observó la presencia de migrantes (17 familias  provenientes de países limítrofes entre los años 2009 y 2010 (15% del total de las consultas).

Casi la totalidad de los NNyA estaba alfabetizado, la mayoría asistía a la escuela primaria (39) y secundaria común (31) y el tercer grupo en orden de concentración se ubicaba en la escuela especial (12). Existiendo también el nivel inicial, escuela de recuperación, escuela domiciliaria, centro de alfabetización, escuelas de reingreso, ciclos básicos de formación ocupacional -CBO-, o escuelas para adultos.

Casi el 7,7% (14) de la población tenía antecedentes de internación psiquiátrica. Y 40 niños y adolescentes  estaban recibiendo medicación psicofarmacológica  (66  s/m).

Respecto de los “motivos de consulta” que se presentaban hemos encontrando: padecimientos psíquicos tempranos vinculados a la crianza, significativa vulnerabilidad psicosocial (niños/as y adolescentes en situación de calle o con familias altamente disfuncionales), exposiciones crónicas a descuidos y/o maltratos en momentos tempranos de la constitución subjetiva (abuso sexual, negligencia generalizada, maltrato infantil, violencia física y psicológica),institucionalizaciones crónicas sin red social, escolar e integral de cuidados. Los usuarios llegaban al PAC –en general- con un diagnóstico psiquiátrico, estos ejes, eran complementados con un diagnóstico de situación que incluía variables tales como el ciclo evolutivo en el que se encontraban, las carencias de la infancia y la repetición de situaciones traumáticas a las que habían estado expuestos en su primera infancia. La intervención del PAC excedía -a la vez que incluía- la dimensión del diagnóstico médico o psiquiátrico, por lo tanto la elaboración y el diseño de las estrategias de acción contemplan la multidimensionalidad de los factores intervinientes promoviendo una mirada global respecto del NNyA y de la situación de vida en que se encontraban ellos y su familia, tomando como punto de partida los determinantes sociales de la salud mental.

En las historias clínicas, el staff del PAC incluía una leyenda que enfatizaba que el diagnóstico era en evolución tratándose de una población en crecimiento y que la elección de diagnósticos propuestos por el CIE10 /DSM IV no resultaba exhaustivo de las situaciones que se presentaban. Se destacaba la incidencia de factores familiares, de crianza, sociales como responsables de la producción de intensos traumatismos a repetición en edades tempranas de la vida. Esta posición pone de manifiesto la relevancia de lo psicosocial como un concepto integrador en el que lo biológico se conjuga imbricadamente con lo psicológico y lo social. Esto se combinaba a su vez con la elaboración de estrategias construidas no de un modo estandarizado sino en función de un proyecto singular personalizado para cada NNyA de acuerdo a sus intereses y posibilidades´ (Barcala et al, 2010).

Respecto de la articulación Intersectorial: Se articuló con 80 equipos e instituciones. Entre ellos se

Encontraban: Organismos estatales de índole Municipal y Nacionales (Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes  Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Dirección de Salud Mental de CGBA, la Asesoría General Tutelar (Min. Público /CABA), del Área Educación (todo tipo de escuelas y equipos de orientación), Área Justicia (Juzgados, Defensorías, etc.) del sector Área Salud (Hospitales, Centros de Salud Comunitaria, Centros de Salud Mental, Programas de Salud) o Programas  sociales tendientes a favorecer la inclusión que ofrecían capacitación laboral; por ejemplo con el "Programa Adolescencia", o el Programa "Reconstruyendo Lazos" (ambos dependiente de la DGNyA y Ministerio de Desarrollo Social, CGBA); Espacios Artísticos – Culturales con énfasis  en la inclusión y fundamentalmente con Hogares. También hubo articulación con: organizaciones de la sociedad civil (Por ejemplo la Fundación Jakairá especializada en adolescentes madres y padres). (Informe final realizado para presentar a la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

En el año 2012 se hicieron 96 reuniones en la que participaron entre 10 y 25 referentes, de diversas instituciones y sectores en cada una de ellas. (Informe final realizado para presentar a la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

Segunda etapa: consistente en la exploración actual de cada NNyA que había pasado por el programa.  

Cabe mencionar que para estudiar la trayectoria de cada NNyA se intentó localizar cada NNyA de acuerdo a los datos que figuraban en sus fichas confeccionadas para la investigación. Dado que algunos NNyA se encontraban en hogares para víctimas de trata o víctimas de violencia no fue posible recabar la información por razones de seguridad. Dado que parte de la población relevada constituyen un grupo en condiciones de vulnerabilidad fue también muy trabajoso encontrar referencias de familiares o institucionales. Esto pone en evidencia además la fragilidad del sistema público, dado que no existe una base de información a la que puedan acceder distintos sectores del mismo estado –para poder tener una información facilitada de un NNyA-. En esta búsqueda -en ocasiones- encontramos que las distintas instituciones tenían información fragmentada de un mismo NNyA y a veces contrapuesta.   

Se pudo obtener en términos generales la información del 74% de los NNyA que conformaban el total de la muestra.

En una segunda etapa relevada en el año 2013, se encontró que el mayor rango etareo se concentraba entre los NNyA que iban de 13 a 22 años (77) (de 13 a 17=42 y 17 a 22= 35). Se había modificado la proporción de NNyA que vivían en hogares, sólo 42 continuaban viviendo en hogares y 54 no, y de 16 se desconocía la situación. De los que vivían con sus familias (6 fueron dados en adopción, 5 ya vivían con sus familias adoptivas, 3 con familias en guarda o tutora, 3 vivían solos, 2 vivían con sus parejas, 3 se encontraban en situación de calle. Y en algunos casos (29) no fue posible rastrear su situación habitacional actual.

Desglosada la situación de los NNyA que permanecían en hogares se observó que la mayor población se concentraba en hogares de tipo terapéutico (23) (52%) y luego el convivencial (18) (41%). De la población alojada de hogares el 50% había sido trasladado a otro hogar (maternal, convivencial, terapéutico, víctimas de trata o de violencia) y en un 14% se desconocía el dato. Entre las razones el traslado surgían: cierre del hogar en reiteradas ocasiones, por el aumento de la edad del NNyA en cuestión, o por una estrategia de adopción fallida, por “la complejidad del caso” que volvía dificultoso para el hogar sostener a un NNyA allí.

El tiempo de permanencia en los hogares fue entre 1 y 3 años, el 33% de los NNyA (14); entre 4 y 6 años el 24% (10) y entre 7 y 9 años el 21%(9). Hubo 2 casos entre 10 y 12 años y en 7 casos no se pudo obtener el dato.

En relación con la escolaridad, en 51 casos mantuvieron la escolaridad (46%), en 12 casos completaron la misma (11%), 24 NNyA abandonaron (22%) y en 22 casos no fue posible rastrear ese dato.

Respecto de la inclusión de los NNyA en  espacios sociales de diversa índole, se encontró que si participaban en 45 casos, mientras que en 51 casos no, y se desconocía el dato en 14 casos. 

En cuanto al tratamiento en salud mental en 45 casos mantenían el tratamiento  (41%) y en 5 casos lo habían completado (4%), en 26 casos habían abandonado  (24%) y de 32 NNyA se desconocía la situación (29%). 

Entre las temáticas relevadas en las instituciones por las que habían pasado los NNyA se encontraba la “revinculación familiar”, que alude al contacto que cada NNyA mantuvo con los referentes de la red socio-familiar que contaban antes de ser institucionalizados, ya sea su familia biológica de origen, su familia extensa, o a cualquier otro referente afectivo. Considerando la situación de encontrarse alojados en hogares en el 56% de los casos se había trabajado la revinculación familiar y en el 33% de los casos no  y no pudo rastrearse el dato en el 11% de los casos. Las mismas en general eran diseñadas en conjunto entre las defensorías, los hogares, y los juzgados. 

Se indagó sobre la valoración subjetiva mejoría. El 50% de los NNyA (tanto ellos, sus familias o instituciones) referían sentirse y encontrarse mejor, el 18% se veía o estaban igual, el 15% estaba peor que en el 2009/2010. Hubo un 17% en quienes el dato no pudo ser relevado.

Habiendo transcurrido entre cuatro y cinco años, se exploró la valoración que tenían tanto los NNyA como sus familias o las instituciones respecto del PAC  y en 65 casos (29% muy buena y 37% buena)  lo valoraron entre buena y muy buena, en 9 situaciones como excelente (9%). En un 15% esta información no pudo ser relevada. 

SOLO ALGUNAS CONCLUSIONES

Respecto de la investigación llevada a cabo con la población que ha pasado por el PAC entre los años 2009-2010 se ha visto que el programa ha demostrado cumplir con sus objetivos fundantes ligados al trabajo en red y a la integralidad de las acciones. Uno de los resultados más destacables se centra en el aumento progresivo del número de admisiones anuales con un incremento total del 209,5% que comprende el período transcurrido entre los años 2006 (cuando se inició el PAC de manera informal) hasta su finalización a comienzos del año 2012.  Dicho incremento progresivo de usuarios se justifica además por la extensión de su plataforma etaria de “hasta 15 años” elevada a 18 años, dado que esta última era una franja de población más vulnerable y con mayores obstáculos para lograr accesibilidad al sistema de salud y a recursos sociosanitarios que pudieran  responder a sus necesidades (4). En los años evaluados se observó una intensa articulación con instituciones y sectores. El programa llevó a cabo una tarea de sensibilización a través de ofrecer el programa como lugar de rotación y capacitación en servicio en Atención Primaria de la Salud a residentes en salud mental. Rotaron durante el 2012, 20 residentes médicos y 9 psicólogos  de la residencia de salud Mental del GCBA y 3 concurrentes. También brindó capacitación en servicio a alumnos que estaban haciendo su especialización o carrera de posgrado (5). Además se ofreció capacitación técnica y supervisión a instituciones sanitarias y educativas (CETAD, Espacio Abierto, CENTES II, Hogar Eva Duarte para el trabajo con niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos y/o sufrimiento psicosocial. (Informe final  elaborado para la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

Con respecto a los motivos de consulta y los diagnósticos que traían los NNyA que ingresaron y pasaron por el PAC cabe subrayar que existen  modalidades de intenso sufrimiento contemporáneo que no encuentran habitualmente alojamiento en los dispositivos que ofrece el sistema sanitario, ni están descriptos por los manuales diagnósticos, y su modo de presentación requiere considerar los determinantes sociales de la salud y exige de respuestas adecuadas que incluyan lo interinstitucional e intersectorial. Considerando a la vez la presencia de familias pertenecientes a comunidades provenientes de países vecinos, el eje de interculturalidad fue un hecho determinante a la hora de velar por  la conservación de derechos de los NNyA migrantes o hijos/as de familias migrantes y decisivo para la construcción de la respuesta más adecuada.

La modalidad terapéutica reclama albergar la complejidad  –fenómeno ineludible dentro de la concepción de los llamados programas psicosociales- que implica la conjugación y articulación de los distintos factores intervinientes en cada situación. Subjetivos, emocionales, clínicos, familiares, fraternos,  sociales, ambientales, geográficos, territoriales, de derechos, y de funcionamiento del sistema sanitario. Construir en una síntesis  respuestas que contengan todos estos ejes y a la vez los hagan funcionar enlazadamente constituye un trabajo artesanal y altamente sofisticado. 

En ese sentido cabe volver a recordar las palabras de Saraceno, (2011) aunque  no estén incluidas dentro de la clasificación internacional de las enfermedades mentales, existen condiciones de vida relacionadas con una cierta pérdida de la salud mental y con un sufrimiento psicosocial: la privación del medio afectivo y educativo de los niños, la violencia doméstica o social, la pobreza extrema, el desarraigo de los migrantes, de los desplazados y refugiados, el aislamiento de los pueblos indígenas, son todas condiciones que afectan la salud mental de las familias y de los grupos sociales.

Las cifras de los NNyA alojados en hogares en la segunda etapa – si bien con el paso del tiempo han ido disminuyendo-  sigue siendo una cifra llamativa. Este dato merece ser cruzado con el del porcentaje de traslados. El 51% de los NNyA había sido trasladado de un hogar a otro, y el tiempo de permanencia de mayor concentración fue entre 1 y 3 años (33%) y el segundo grupo 24% entre 4 y 6 años. De acuerdo a la ley 26.061 (6) la separación de los NNyA del medio familiar y el consiguiente el ingreso a las instituciones es concebida como el último recurso implementado no existiendo otra instancia y suponiendo que dicha institucionalización sea exclusivamente para proteger al niño por el menor tiempo posible. De este modo, se pierde la excepcionalidad y la prolongación y permanencia en las instituciones termina lesionando los derechos de la niñez atentando contra su cuidado. Los NNyA, tal como señala Michalewicz (2010a y b) terminan siendo niños multiinstitucionalizados. Este dato resulta compatible con las internaciones en salud mental que tienen lugar en instituciones monovalentes  donde entre el 60% y 90% permanecen por razones sociales (CELS-MDRI, 2008). Cabe agregar que entre los NNyA relevados hubo 13 que habían atravesado en este lapso una internación psiquiátrica y uno de ellos hacía un año que permanecía en un monovalente a espera de una derivación a un dispositivo social.

Por otro lado, debe señalarse que la continuidad del cuidado de estos NNyA debe estar garantizado, la DGNyA mediante efectores públicos, aunque esto no siempre en la realidad se implementa. (Gelly Cantilo, 2012)

A partir de las cifras que señalan una continuidad de la escolaridad en  general y un abandono solo del 22%, en la misma líneas se encuentran los datos ligados a la continuidad de los tratamientos en salud mental, sólo un 24% había abandonado. Considerando que se trata de una población altamente vulnerable la conservación de esos espacios terapéuticos constituye un logro importante.

En cambio la participación en espacios sociales fue escasa. La conservación o generación de una red social y comunitaria no constituye en general un punto jerarquizado dentro de los planes de egreso de los hogares o inclusive dentro de los dispositivos tradicionales en salud mental. Esto podría en evidencia que –en el caso de los NNyA que se alojaban en hogares- no ha habido un seguimiento post egreso desde el hogar o por la modalidad del egreso (intempestiva por alcanzar la mayoría de edad) o porque han egresado a diversas localidades de la provincia de Buenos Aires (Gelly Cantilo, 2012).

Los datos de percepción positiva de los NNyA resultan coincidentes con la buena valoración del programa tanto por parte de los usuarios directos como de las instituciones.

A partir de una mirada global sobre los datos es importante señalar también que tratándose de una población vulnerable y con necesidades aun sin resolver es crucial garantizar un cuidado sostenido en el tiempo dado que se trata de un grupo que está creciendo. Retardar, dejar caer, no intervenir o perder oportunidades en esta  etapa es minar sus posibilidades futuras.

La investigación para la salud/ salud mental es esencial en la formulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, especialmente en los países en desarrollo, contribuyendo no sólo a la prevención y tratamiento, sino también a una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos de la salud mental –en este caso de la población infantil. Otra problemática que hace a este punto es la relación entre investigación y evaluación de programas de atención o de intervención comunitaria, y la consiguiente transferencia de los conocimientos a los que se llega ya que, efectivamente los resultados de las investigaciones para la salud pueden mejorar el desarrollo de las políticas de salud mediante la identificación de nuevas encrucijadas y problemáticas en las agendas políticas. Sin embargo, pese a los lineamientos teóricos que destacan la importancia de evaluar y de los resultados hallados en la exploración, reiteramos que el PAC fue disuelto en el 2012 y muchos de esos niños pueden albergar la experiencia de haber sido cuidados, escuchados y vivenciado  la posibilidad de una praxis crítica, articulada y pensada especialmente para cada uno de los NNyA.

BIBLIOGRAFÍA

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--Michalewicz, A. (2010). “Exclusión social y sufrimiento psíquico en niños/as y adolescentes alojados en hogares (ONG) en convenio con la DGNyA de la CABA. Su abordaje desde el campo de la salud mental: entre la objetivación y la subjetivación.” Memorias del II Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología.  Buenos Aires, Facultad de Psicología de la UBA, 22, 23 y 24 de noviembre de 2010. Tomo 3.

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-World Forum’04. (2004). Criterios de Buenas Prácticas en el Marco de la  Convención sobre los Derechos del Niño. Buenos Aires: Foro mundial sobre  planes nacionales de acción para la infancia. La infancia y la adolescencia en la agenda política y social [paper].

Citas

(1) La investigación UBACyT: “Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la Ciudad de Buenos Aires: Equipo de investigación: Flavia Torricelli, Paula López, María Eugenia Rubio, Vicente Gemmis” pudo llevarse a cabo  gracias a  la generosa posibilidad que se brindó desde la coordinación del Programa, así como también por la colaboración del resto del equipo incluidos los residentes en salud mental de la CABA que realizaban su rotación en APS.  No sólo abrieron las puertas del programa  sino que colaboraron activamente en toda la ardua tarea operativa inherente al registro, relevamiento y análisis de los datos.

(2) Elaboraciones  Compartidas: Era un dispositivo de reflexión clínico-institucional del cual participaban todos los actores pertenecientes a las instituciones/sectores involucrados en cada situación clínica de cada NNyA.

(3) Según la Resolución n° 1175/ GCABA/ MSGC/ 07 el PAC daba cobertura a niños/as de hasta 15 años. Equipo de trabajo: Coordinadora General: Dra. Alejandra Barcala, coordinadora del área clínico-comunitaria: Lic. Patricia Álvarez Zunino,  supervisor y asesor: Dr. Julio Marotta.  Lic. Vicente De Gemmis, Lic. Valeria González, Lic. María Florencia Brown, Lic.   Cecilia  Pelegrino, Lic  Micaela Weinschelbaum, Dra. María Cristina Brio, Lic. Mirta Gotleib.

(4) A medida que un NNyA llega a la mayoría de edad cuenta con menos recursos y es formalmente objeto de expulsión.

(5) Programa de extensión de la Facultad de Psicología de la UBA: Atención a niños y niñas privados de cuidados parentales coordinado por el Prof. Dr. Carlos Tkach y la Prof. Fabiana Isa, en ellos se concentraba gran parte de la asistencia psicológica individual brindada a los NNyA que pasaban por el PAC.

(6) Ley 26.061/2005: LEY DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.  “Estas Medidas son limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen” (Art. 39).

Documentos del programa relevados:

1)    Barcala, A.; Álvarez Zunino, P. Marotta, J. “Fundamentos del Programa Atención Comunitaria de niños, niñas y adolescentes de hasta quince años con trastornos mentales severos, Ministerio de Salud, resolución n° 1175/2007 (2007).

2)    Informe Programa Atención Comunitaria a niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos presentado a la DSM, 2010 & 2011.

3)    Informe final para la  auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012.

Anexo Cuadros

TABLA 1. Admisiones de la población cobertura del PAC desglosadas por año.

Fuente: Barcala, Alejandra, Torricelli, Flavia (2013)  Ampliando los márgenes de la clínica. Trayectoria de un Programa de Salud Mental Comunitaria para niños, niñas y adolescentes desde una perspectiva de derechos en la Ciudad de Buenos Aires. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2013, Vol. XXIV: 67 – 75. Editorial Pólemos.

El siguiente texto es una versión ampliada y corregida de la exposición en el marco de una jornada preparatoria al IV Encuentro Nacional de Prácticas Comunitarias en Salud, realizada el 19 de septiembre de 2014 en la ciudad de Rosario.

El encuentro entre Psicoanálisis y Salud Mental tiene una larga tradición que no suele ser reconocida. Existe una extensa historia de psicoanalistas que trabajamos en lo que hoy llamamos el campo de Salud Mental. Novedosas experiencias sedimentaron en reformulaciones y ampliaciones teóricas del psicoanálisis, que encadenado al diván y encerrado al consultorio privado no hubieran sido posibles. Y me refiero desde el abordaje de pacientes psicóticos hasta las múltiples experiencias hospitalarias y comunitarias. Estas produjeron dispositivos psicoanalíticos novedosos y teorizaciones innovadoras.

A la vez, desde Freud encontramos una pluralidad de líneas “a la izquierda de Freud”, que circulan entre la izquierda freudiana, la Escuela de Frankfurt, Enrique Pichon Rivière, Plataforma y Documento, Fernando Ulloa, León Rozitchner hasta Enrique Carpintero y quienes hacemos Topía al día de hoy.[1]Esta serie de autores, experiencias y teorizaciones son ninguneadas por las hegemonías. El mecanismo del ninguneo es variado. Se desestiman, se desconocen o bien se las deja por fuera del psicoanálisis, aunque hayan sido realizadas por psicoanalistas. Difícilmente se encuentren en ámbitos de formación de grado y posgrado. La cuestión es que aquello que se define como “lo social” queda en la repetición burocrática del inicio de Psicología de las masas y del Yo o bien se restringe a las cosmovisiones de la llamada “izquierda lacaniana”, de Ernesto Laclau a Slavoj Zizek.

Desde esta perspectiva, para abordar la cuestión del Psicoanálisis y Salud Mental es necesario exponer algunos caminos de estos autores, experiencias, conceptualizaciones y luchas. Esto nos permite abrir nuevos horizontes en las teorizaciones y las prácticas de hoy.

Para ello, empezaré con una zona de definiciones.

I-De qué hablamos cuando hablamos de Salud Mental

El concepto de “salud mental” encierra una polisemia de sentidos. Nos podemos referir a distintos problemas invocando su nombre. Para avanzar tenemos que diferenciarlos, sino podemos llegar a malos entendidos que no son sólo fruto del lenguaje. Al menos es necesario discriminar dos. Primero, la “salud mental” como un estado opuesta a la enfermedad mental. Segundo, “el campo de Salud Mental” heterogéneo, interdisciplinario e intersectorial, que engloba políticas y abordajes específicas en Salud Mental, incluidas en el campo de la Salud.

1- “salud mental” con minúscula

En general se considera que la salud mental se opone a la enfermedad mental. La clásica encuesta de Floreal Ferrara y Milcíades Peña, “¿Qué es salud mental para los argentinos?” (1959) interrogaba cuáles eran las concepciones de enfermedad y salud mental que tenía la población en dicha época. Esta idea de salud mental, como opuesta a enfermedad mental y como camino a lograr, es la acepción más usual. Su sentido dependerá de las posiciones ideológicas y teóricas sobre qué es enfermedad y qué es salud mental en cada uno de nosotros que, en último término, nos lleva a nuestra concepción de subjetividad.

En este sentido, salud mental es un concepto polémico porque, entre otras cuestiones, supone que la salud puede ser sólo “mental”, disociada de un cuerpo. Esta crítica es necesaria, pero no invalida el uso operativo del concepto, mientras revisemos la noción de subjetividad y padecimiento estamos trabajando.

2-“Salud Mental” con mayúscula

El concepto de campo de Salud Mental tiene su historia particular. Es heredero del higienismo, movimiento que tenía como objetivo prevenir los diversos problemas sanitarios en el conjunto social. La Higiene Mental surgió a principio del siglo XX en EE. UU. Sus protagonistas buscaban el cambio de la situación de las terapias, de los hospitales y de los enfermos internados en las instituciones asilares, enfatizando la necesidad de la prevención. Este higienismo se oponía al alienismo y al monopolio de las respuestas que daban la psiquiatría y su institución, el manicomio. Esta corriente inaugurada por un ex paciente, Clifford Beers (cuya autobiografía, Una mente que se encuentra a sí misma, fue un texto clave), concitó la atención de pacientes, familiares y trabajadores de manicomios. Lo cual llevó a la organización de un movimiento de higiene mental. En este sentido, en 1930 se organizó el Primer Congreso de Higiene Mental en Washington y en 1937 el segundo en Paris. Uno de sus promotores fue Adolf Meyer, quien daba clases en la Clark University, donde Freud dio sus famosas conferencias en 1909. Fue uno de los impulsores del psicoanálisis en EEUU. En la Argentina el camino fue distinto: ingresó a través de los propios psiquiatras. En 1929, Gonzalo Bosch, futuro maestro de Enrique Pichon Rivière, creó la “Liga Argentina de Higiene Mental”. Esta diferencia de origen marca diferentes caminos. No es lo mismo introducir los cambios desde los profesionales, que realizarlo a partir de los intereses y necesidad de la comunidad. Y esta sigue siendo una cuestión vigente al día de hoy.

Luego de la Segunda Guerra Mundial, con el afianzamiento del llamado “Estado de Bienestar” -con el cual el capitalismo respondía a las influencias de las ideas socialistas en la clase trabajadora, y llevaba a una planificación del Estado y su intervención en la relación entre el capital y el trabajo tendiendo a una mejor redistribución de las ganancias- se profundizó el higienismo con la propuesta de instalación del campo de Salud Mental. El Tercer Congreso de Higiene Mental cambió su nombre por el de Primer Congreso de Salud Mental. Se realizó en 1948 en Londres, donde se fundó la Federación Internacional por la Salud Mental.[2] Este es un proyecto de transformación científica y política en los abordajes de los padecimientos mentales a través de las políticas de Salud Mental. Fue un salto cualitativo de la psiquiatría hacia la Salud Mental en varios niveles que van desde las teorizaciones a los dispositivos de trabajo y, sobre todo, de la necesidad de las intervenciones políticas.[3] Implica varias cuestiones. Primero, el pasaje de la hegemonía de la psiquiatría al equipo interdisciplinario en los abordajes. Segundo, de una única teoría a tener un conjunto de teorías y prácticas para dar cuenta de lo que hoy llamamos padecimiento subjetivo. Tercero, el descentramiento del manicomio a las diferentes instituciones y dispositivos de atención y prevención del padecimiento mental. Cuarto, del abordaje exclusivamente psiquiátrico del padecimiento subjetivo a contemplar la necesidad de contar con políticas de Salud Mental.

En ese mismo 1948 se creó la Organización Mundial de la Salud (OMS). La Salud Mental no podía ni puede estar desgajada de la Salud, aunque sea necesario sostener la propia especificidad. La OMS, consecuentemente, sostenía la necesidad del pasaje de la Psiquiatría a la Salud Mental, según el tipo de Estado de Bienestar que se iba consolidando en cada país. El consenso de este movimiento era buscar alternativas al manicomio, mediante la prevención y promoción de la Salud Mental en la comunidad. En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos los hospitales psiquiátricos, lo cual fue cumplido muy parcialmente por algunos países. Debemos recordar que los motivos también eran económicos: la mitad de las camas de internación de entonces estaban ocupadas por “enfermos mentales” en manicomios para el resto de su vida.

En nuestro país, el año clave fue 1957. Ese año se creó el Instituto Nacional de Salud Mental, que reemplazó a la Dirección de Establecimientos Neuropsiquiátricos y a la Dirección de Higiene Mental. A la vez se crearon las carreras de Sociología, Psicología, Antropología y Ciencias de la Educación en la Universidad de Buenos Aires. Y casi al mismo tiempo, Mauricio Goldenberg ganaba el concurso para hacerse cargo del Servicio de Psicopatología del Policlínico de Lanús. Ese fue el inicio de la batalla que hoy llamamos “antimanicomial”, contando con todas las herramientas teórico y clínicas articuladas en políticas de Salud Mental.

El psicoanálisis y los psicoanalistas fueron actores imprescindibles con avances y experiencias que dejaron huellas, tanto en la experiencia del Lanús, como en las carreras de Psicología y también en políticas públicas.

Al día de hoy, este pasaje de la psiquiatría a la Salud Mental es un pasaje inconcluso y lo vemos reflejado en la imposibilidad de cumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental. Hay varios y complejos motivos de diferentes niveles.

Por un lado, la oposición de una alianza que tiene sectores del Estado, grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, una burocracia sindical que maneja sus intereses en las obras sociales y el poder médico psiquiátrico que sostiene una medicalización de los padecimientos subjetivos, que lleva a una “contrarreforma psiquiátrica”. Esto implica al reduccionismo de la biologización de la subjetividad. [4] Allí encontramos este entramado en el cuál no sólo pesan estos intereses, sino también un imperativo de adaptación a la normalidad actual que necesita solucionar rápidamente y por vía farmacológica cualquier malestar.

Por otro, la inexistencia un plan de transición por parte del gobierno actual que implica una decisión política de transformación del campo mediante el sostenimiento de los recursos económicos y humanos necesarios. Y que involucra diversos sectores, desde la formación de los futuros Trabajadores de Salud Mental en la universidad hasta el trabajo con toda la comunidad.[5]

Pero esto es presente y nos marca la necesidad de las diversas luchas para poder llegar a un abordaje racional y científico en nuestro campo. Volvamos a los fundamentos de los vínculos entre Psicoanálisis y Salud Mental. Porque hemos recorrido un largo camino que nos brindarán herramientas para retomar estas problemáticas.

II-Psicoanálisis y Salud Mental

El campo de Salud Mental no existía en la época de Freud. Recién estaban los ideales de la higiene mental, y esto es lo que tiñe su texto de 1918, Los caminos de la terapia psicoanalítica. Allí abre varios caminos. Por un lado, es uno de los pocos textos donde toma la “técnica activa” de Ferenczi postulando que a distintas patologías serán necesarios lo que hoy consideramos distintos dispositivos. Finalmente incorpora la “fantasía” de que el estado financie el tratamiento a las “clases populares”, y cómo “adaptar la técnica a las nuevas condiciones”. Por supuesto, que su visión conservadora lo hará considerar que los pobres usufructuarán de la asistencia.

Pero dicho texto tiene algo de fundante en siguientes experiencias los siguientes años. Por un lado, la del Policlínico Psicoanalítico de Berlín, fundado en febrero de 1920, para que los “pobres” (tal como se los mencionaba) pudieran tener tratamiento psicoanalítico gratuito. Daban asistencia (“policlínico” entonces tenía la acepción de atención a clases bajas). Había entonces entre los psicoanalistas una “ley no escrita” de atender al menos un paciente sin cobrar honorarios y a quienes estaban formándose de tomar pacientes que tuvieran valor social por los efectos del análisis en sus trabajos. Al principio fue liderado por Max Eitingon, pero los miembros de la llamada izquierda freudiana llevaron adelante este cometido, donde incluía cursos a pedagogos, maestros y educadores.

Esta izquierda freudiana, durante la década del ‘20 del siglo pasado incluía a psicoanalistas que a su vez eran marxistas como Wilhelm Reich, Otto Fenichel, Sigfried Bernfeld, Vera Schmidt y otros. Tuvieron diversa militancia política e intentaron ver qué aportes mutuos podía haber entre psicoanálisis y marxismo. Sin embargo, esta izquierda freudiana fue combatida tanto en el campo del psicoanálisis como del marxismo de entonces, en especial en su versión estalinista.

En el campo del psicoanálisis, la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y otras “mundiales psicoanalíticas”, fueron y siguen siendo de derecha. El clima político en Europa con el ascenso del nazismo, llevó a que la institución criticara a los psicoanalistas con militancia política de izquierda. Finalmente, por temor a represalias, excluyó tanto a sus miembros judíos como a los marxistas con la excusa de una supuesta política de supervivencia para el psicoanálisis. En realidad, deberíamos decir para la institución psicoanalítica. Esto fue avalado por el propio Freud, a quien casi le cuesta la vida su empecinamiento por quedarse en Viena. Este fue el motivo del exilio de muchos psicoanalistas, entre ellos, los de la izquierda freudiana.

Hay experiencias para rescatar, a pesar de las críticas que podamos hacer hoy a sus soportes conceptuales. Como la SEXPOL de Wilhelm Reich, quien suponía que las neurosis se debían a la falta de una satisfacción sexual plena y repetida en la relación sexual genital. Esta teoría fue uno de los fundamentos para organizar dentro de su militancia del Partido Comunista en Alemania la “Asociación para una Política Sexual Proletaria”, SEXPOL, donde se daba información sobre sexualidad y anticoncepción a más de 40.000 adherentes. Ni el Partido Comunista ni la Asociación Psicoanalítica Internacional aceptaron la propuesta y terminó fuera de las dos instituciones al poco tiempo. Luego del triunfo del nazismo en 1933 escribió su libro más importante: Psicoanálisis de las masas y el fascismo donde analizaba cómo había penetrado y ganado el nazismo en la subjetividad de los alemanes. [6]

Eran momentos donde estaba desarrollándose la higiene mental, pero rescatemos una cuestión que me parece central para la actualidad. El psicoanálisis no podía ni puede dar cuenta de todas las problemáticas que hoy llamamos “padecimiento subjetivo”. No podemos llevarlo al reduccionismo que sólo tienen causalidad psíquica. El propio Freud tenía esa posición y por ello postulaba las series complementarias en la causalidad de la neurosis. Allí incluye los factores endógenos (hereditarios, constitucionales y las primeras experiencias infantiles) y exógenos (la situación actual desencadenante) necesarios para la formación de un síntoma. Consecuentemente, para Freud no podía haber una cosmovisión psicoanalítica. El psicoanálisis no podía dar cuenta de todo lo humano. Por ello, Freud, en su Conferencia “En torno a una cosmovisión”, de 1932, sostenía: “Opino que el psicoanálisis es incapaz de crear una cosmovisión particular. No le hace falta; él forma parte de la ciencia y puede adherir a la cosmovisión científica.”

Esta perspectiva de Freud, aunque hoy podamos criticar su resolución “cientificista”, nos permite señalar cómo los límites dan la potencia al propio espacio y especificidad de un psicoanálisis que necesita el diálogo con otras disciplinas. Nuestra subjetividad es compleja. No alcanza con la constitución del psiquismo, tampoco con la determinación de clase, ni con la determinación biológica.

Pero para llegar a esta afirmación fueron necesarias experiencias materiales y concretas que pudieran ir iluminando esta complejidad, que subyace a la concepción misma del campo de Salud Mental, donde la versión light sería la de la OMS, donde la salud es “bio-psico-social”, que se ha transformado muchas veces en una fórmula políticamente correcta y vaciada de sentido. Pero así y todo, esta postura vislumbra que no podemos dar cuenta del padecimiento subjetivo desde una sola teoría ni con un solo abordaje. Esto es el fundamento de por qué necesitamos en Salud Mental trabajar con equipos interdisciplinarios, lo cual no quiere decir trabajar todo el tiempo todos, sino incorporar un equipo interno, parafraseando la noción de grupo interno de Enrique Pichon Rivière. Esta matriz es el sistema operativo de un Trabajador de Salud Mental y permite intervenciones pertinentes en diferentes situaciones y contextos.

Justamente, Enrique Pichon Rivière es un autor insoslayable en este camino. Y mucho más aquí en Rosario.

Enrique Pichon Rivière se formó como psiquiatra primero en el asilo de Torres y luego en el Hospicio de las Mercedes. Después fue el fundador de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Pero siempre tuvo el interés por dar cuenta de aquellos padecimientos que no llegaba el psicoanálisis de aquella época, tal como las psicosis, y a la vez poder ver cómo entender las determinaciones sociales en la subjetividad. Esto lo llevó a ser pionero en tratamientos psicoanalíticos con pacientes psicóticos, incorporando a la familia, trabajando con grupos y en instituciones. Y a la vez, con intervenciones específicas con distintos abordajes grupales, creando un dispositivo original: el grupo operativo.

Se suele afirmar que el acta de fundación de los grupos operativos estuvo aquí en 1958, en la ya mítica “Experiencia Rosario”. Los grupos operativos tenían el antecedente del trabajo grupal de Pichon en el Hospicio de las Mercedes y permitieron extender los abordajes grupales hacia diferentes sectores de la sociedad y la cultura. Su original idea era la un grupo centrado en una tarea específica pueda trabajar las propias resistencias emocionales para llevarla adelante. Y transformar una experiencia de aprendizaje grupal que concretaba la formación del denominado “Esquema Conceptual Referencial y Operativo” común (el ECRO grupal).

Pichon Rivière dirigió a su equipo en la “Experiencia Rosario” con la colaboración de la Facultad de Ciencias Económicas, el Instituto de Estadística de la Facultad de Filosofía y su reciente Departamento de Psicología y la Facultad de Medicina de Rosario. Se llevó a cabo un fin de semana, del viernes 27 al domingo 29 de junio de 1958. El objetivo explícito era una experiencia de laboratorio social y de trabajo en comunidad, con el empleo de ciertas técnicas y la aplicación de una didáctica interdisciplinaria. Entre los participantes había estudiantes, profesores universitarios, boxeadores, pintores, corredores de seguro, obreros del puerto, empleados de comercio, amas de casa y prostitutas.

Pichon preparó previamente al equipo de trabajo mediante técnicas grupales. A la vez, en la ciudad de Rosario, y en sitios concurridos por estudiantes se colocaron afiches convocando a la experiencia. Entre los coordinadores estaban David Liberman, Fernando Ulloa, José Bleger, Edgardo Rolla y Fernando Ulloa, entre otros. Casi todos psicoanalistas.

El dispositivo de laboratorio social combinaba exposiciones, trabajo en grupos pequeños y plenarios que promovieron la participación con surgimiento de emergentes y propuestas que fueron plasmados en algunos proyectos de intervención en Rosario.

La experiencia muestra una intervención comunitaria con dispositivos grupales, que incluían concepciones psicoanalíticas formando parte de un abordaje interdisciplinario. Muchas veces se relegan estas intervenciones, como al propio Pichon, como “psicólogo social”, cuando estos dispositivos partían desde un psicoanálisis que permitía ampliar su perspectiva con los aportes de otras disciplinas, organizando nuevos dispositivos. Fernando Ulloa sintetizaba esta perspectiva con un aforismo: de lo que se trata no es de practicar teorías sino de teorizar nuevas prácticas.

Muchos de sus discípulos tuvieron activa participación en la instauración de distintos dispositivos de trabajos en el campo de Salud Mental: desde el trabajo en internaciones, en Hospitales de Día, en comunidades terapéuticas, en grupos de diferente índole, en trabajos comunitarios e intervenciones institucionales. Experiencias que han dejado sus huellas en el campo de Salud Mental.

Pero también en otra clase de experiencias como la militancia gremial. Muchos de ellos participaron en la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP), y en los grupos Plataforma y Documento. Estos dos grupos renunciaron a la APA a fines de 1971, produciendo la primera ruptura ideológica con la internacional psicoanalítica, debido a que consideraban que dicha institución estaba al servicio de las clases dominantes. En los textos de las renuncias estaba formulado el proyecto por el cual abandonaban la APA. El grupo Plataforma encabezaba la misma dirigiéndose “a los trabajadores de salud mental” y tomaban la renuncia como culminación de su línea de trabajo. Su intento era organizar un movimiento que incluyera docencia, investigación y asistencia en el interior del amplio campo de la Salud Mental desde una perspectiva que analizara los determinantes inconscientes y los económico-políticos y promovía a que los psicoanalistas tomaran otro lugar dentro del proceso social, económico y político.

Luego de las renuncias, desde la FAP conformaron la Coordinadora de Trabajadores de Salud Mental (con las Asociaciones de Psicólogos, Psicopedagogos y Asistentes Sociales) y un centro de formación, el Centro de Docencia e Investigación (CDI), que funcionó desde 1972 hasta 1976. Allí había diferentes espacios de capacitación, con un tronco común, la formación por especialidad y un área de revisión de las prácticas. El CDI sigue siendo un modelo a revisar para pensar cómo capacitar recursos en Salud Mental de forma interdisciplinaria.

Pero muchos de estos desarrollos tuvieron un punto de corte que fue el accionar de la Triple A, desde 1974 y fundamentalmente la última dictadura cívico militar. Más de 340 campos de concentración y exterminio. Y consecuencias que persisten en toda la sociedad. También en Salud Mental: 110 Trabajadores de Salud Mental y 67 estudiantes desaparecidos, exilios e “insilios”. Y un corte en esta historia donde muchos de estos avances fueron “desaparecidos”. Entre ellos, la dimensión social y política del psicoanálisis y la Salud Mental. Al psicoanálisis se le quitó el “colesterol malo” de la política, y hasta el adjetivo descalificativo “psicobolche” fue una marca que quedó desde entonces para quienes intentaban unir el psicoanálsis con la política y lo social.

A la vuelta de la democracia, Mauricio Goldenberg, que había tenido que exiliarse en Venezuela luego de la desaparición de dos de sus hijos, hizo un relevamiento y los lineamientos para un plan nacional de Salud Mental. La Dirección Nacional de Salud Mental quedó a cargo de uno de sus discípulos, Vicente Galli, psicoanalista. De 1983 a 1989 se desarrollaron algunas experiencias pilotos novedosas, de las cuales somos herederos. Enrique Carpintero dirigió el equipo de crisis del Plan Piloto de Salud Mental y Social (Boca Barracas) y por mi lado me formé en la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM). Recuerdo esto, porque estas experiencias no se toman en cuenta en planificaciones actuales, donde todo parece que tiene el imperativo de ser novedoso desconociendo el valor de retomar críticamente la herencia.

Desde los 90 se profundizó algo que había comenzado en el mundo en los 70 con la instauración del capitalismo financiero que tuvo y tiene consecuencias en el psicoanálisis y Salud Mental. Los procesos de privatización llevaron adelante una precarización de la población con la medicalización del padecimiento subjetivo como solución a dicho malestar. Pero a la vez hubo ciertos avances en proyectos, experiencias puntuales y leyes.

Un análisis de estas cuestiones nos lleva a poder estar atentos de cuanto de cierto “progresismo” puede llevar adelante precarizaciones y privatizaciones encubiertas bajo el bastardeo de una supuesta desmanicomialización que simplemente deviene en una reforma psiquiátrica privatizadora que promueve la adaptación a la precarización subjetiva. Todo con palabras muy seductoras que apelan al voluntarismo de los trabajadores de Salud Mental y la población.

Para finalizar, un análisis con propuestas.

Hemos visto como los psicoanalistas operamos en el campo de Salud Mental desde su propia constitución. Pero muchas veces se reniega de ello, suponiendo que no somos Trabajadores de Salud Mental con una cierta especificidad dentro de este campo (como los trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, psiquiatras, psicólogos, etc.). Esta renegación, en el sentido que le daba Fernando Ulloa, “negar y negar que estoy negando” produce sus efectos: se habitan lugares que luego se desestiman; se dejan en el olvido historias con el afán de querer ser descubridores de la pólvora; no se toma en cuenta la dimensión de trabajador en nuestra tarea, provocando que la mayor de las explotaciones y precarizaciones laborales sean racionalizadas porque no hay conciencia de ser trabajadores. Este posicionamiento tiene la ilusión de ser “analista liberal”, o mejor dicho “analista neoliberal”. Como si los psicoanalistas no fuéramos ni ciudadanos, ni trabajadores y estuviéramos más allá de esta sociedad capitalista, sobre la cual se puede opinar  como un “extranjero en la cultura”.

Poder develar los obstáculos y experiencias es un requisito para poder tomar la materialidad de nuestro oficio como psicoanalistas y Trabajadores de Salud Mental. Y que ya tiene toda esta historia.

Es imposible separar la materialidad de nuestro hacer y pensar, tal como nos enseñaba León Rozitchner. Por ello, tenemos que cuestionar la base del sistema operativo con el que trabajamos: nuestra concepción de subjetividad que se plasma en nuestras intervenciones. Por ejemplo, un sistema operativo donde se subsume subjetividad al psiquismo o se considera tan sólo al “sujeto del inconsciente” no deja más alternativa que habitar el campo de Salud Mental “renegando” de él (en un tercer sentido que agrego a los dos de Ulloa). Lo mismo que en las instituciones. Habitarlas renegando y quejándose. Es que desde esta perspectiva las determinaciones sociales y políticas “interfieren” en el supuesto trabajo ideal con el inconsciente.

Por el contrario, si como psicoanalistas y TSM tenemos otro sistema operativo, se abren nuevas posibilidades. La propuesta de corposubjetividad formulada por Enrique Carpintero nos permite potenciar nuestras concepciones e intervenciones. Este concepto “alude a un sujeto que constituye su subjetividad desde diferentes cuerpos. El cuerpo orgánico; el cuerpo erógeno; el cuerpo pulsional; el cuerpo social y político; el cuerpo imaginario; el cuerpo simbólico. Cuerpos que a lo largo de la vida componen espacios cuyos anudamientos dan cuenta de los procesos de subjetivación.” [7] Consecuentemente, el abordaje de los padecimientos subjetivos implica tomar en cuenta al aparato orgánico, el aparato psíquico y el aparato cultural. El trabajo interdisciplinario surge de una necesidad y no de un imperativo superyoico vaciado de sentido. Y permite llevar adelante formas de trabajo que liberan de las cadenas del ideal diván sillón, formulando nuevos dispositivos psicoanalíticos pertinentes a cada singularidad de situaciones y contextos.[8]

Finalmente, nos posibilita no renegar como psicoanalistas por habitar en el campo de Salud Mental (en los tres sentidos antedichos). Y abrir las puertas para dar cuenta de los efectos del poder en nuestra propia subjetividad, de los padecimientos que genera y de las diferentes clases de intervenciones posibles.

Esta propuesta, como ciudadanos, trabajadores de salud mental y psicoanalistas, es simplemente estar a la altura de los desafíos de nuestros complejos e injustos tiempos.

Notas

Estamos a más de cuatro años de la aprobación de la Ley Nacional de Salud Mental. Una de las cuestiones básicas para poder modificar la situación es poder ver cómo efectivamente se trabaja. Esto implica cómo es la práctica y las problemáticas concretas en cada lugar. Cuáles son sus necesidades y sus dificultades. Es por eso, que desde nuestra revista queremos abordar estas cuestiones e inauguramos esta sección para dar la palabra quienes trabajan en el ámbito de la Salud Pública. Esto permite articular los necesarios debates teóricos y políticos de Salud Mental con aquéllo que se palpa en el quehacer cotidiano.

Hemos comenzado esta serie de encuentros con trabajadores del Hospital Carlos G. Durand de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Participaron:

Canela Soto: Licenciada en Psicología. Residente de tercer año de Salud Mental.

Yesica Embil: Licenciada en Psicología. Residente de cuarto año de Salud Mental.

María Victoria Vanni: Médica. Residente de tercer año de Salud Mental.

Bárbara Schönfeld. Licenciada en Psicología. Jefa de residentes de Salud Mental.

Topía: ¿Cuáles serían los problemas que recortan de su trabajo en el hospital?

Canela Soto: Nosotros en el hospital rotamos mucho y hay diferentes tipos de obstáculos, tanto en los dispositivos mismos como cuando vamos rotando de lugar. Una cosa es el trabajo en el Durand, donde hacemos interconsultas, consultorios externos y guardia; y otra cosa es cuando rotamos en dispositivos complementarios que faltan en el Durand, como son internación, APS, inclusión social.

Yesica Embil: Esto que dice Canela alude a la cuestión de las instituciones, porque no es lo mismo trabajar en el Durand que en cualquier otro hospital o efector, me parece, en principio, que se recortan distintos problemas en los distintos lugares…

Topía: ¿Cuáles serían los problemas que se recortan?

YE: En nuestro hospital, al menos en consultorios externos y hablo un poco por mí y por las dificultades que a veces comentamos, los obstáculos más grandes que me he encontrado en los primeros años son sobre todo, los que refieren a la temática mal llamada social y ese es el primer choque al salir de la universidad y entrar al hospital. Uno no sabe sobre qué interviene, sobre qué se abstiene…

Topía: ¿A qué llamás social?

YE: Mal llamada social. A situaciones, por ejemplo, de pacientes que llegan a la admisión y de repente nos encontramos con que están viniendo de Castelar y no tienen dinero para pagar el transporte. Un certificado de discapacidad tarda un año en caso de que fuera necesario como recurso de accesibilidad, y entonces ¿es un recurso conveniente si pensamos en términos de accesibilidad? ¿Cómo nos posicionamos frente a este tipo de problemas?

Topía: ¿Qué tipo de población hay en el Durand?

YE: Como saldo de un déficit de políticas pensadas desde lo comunitario y territorial, no recibimos tanta gente que vive alrededor del Durand. Al ser un hospital general también viene mucha gente referenciada de sus tratamientos médicos, lo que hace también que no tenga mucha pregnancia el barrio o la comuna.

Y después también está la cuestión institucional, en tanto no tenemos sala de internación eso hace que vayamos a otros lugares a formarnos o a entender ese tipo de trabajo, y de repente nos encontramos con otros discursos. También, hay que aclarar, que vamos en calidad de residentes, con lo cual la potencia que tiene uno para intervenir es bastante moderada en el mejor de los casos.

Topía: ¿Cuál es el choque que tuviste cuando saliste de la facultad?

YE: Me acuerdo que la primera paciente que atendí tenía este problema, no poder viajar… y de repente me encuentro dando turnos una vez por semana a una hora pautada y finalmente venía cuando podía. Entonces pensar: ¿es esto un tratamiento? ¿Qué es el encuadre?… y se comienzan a desdibujar las coordenadas y lecturas que traemos.

Topía: ¿Lo tuviste que resolver sola?

YE: No. La residencia tiene de lindo que la estamos haciendo muchos a la par, entonces el residente de un año arriba ya puede dar cuenta de algo, de relativizar esto, o acompañar a hablar con trabajo social, apuntar nuevas lecturas, descontracturar un poco la cosa que no se adecua al paciente… ¿cómo yo podía pensar que no iba a llegar cuando me preocupaba qué es una interpretación? Exagerando el personaje universitario…

Bárbara Schonfeld: A colación de lo que ella dice, a mí el problema del encuadre me hacía mucho ruido porque se arma una cosa muy moral al respecto, en términos de quién cumple y quién no, y de rechazo incluso de los pacientes… muchas veces no por imposibilidades tan claras de plata para viajar, sino que se muestran indóciles con el dispositivo. De allí desencadenan violencias, y este año en el marco de las actividades de formación tuvimos un encuentro en el que mal que mal intentamos darlo vuelta y pensarlo en términos de disposición, más que encuadre, a generar un encuentro.

Topía: ¿Qué querés decir con moral?

BS: Con moral me refiero muy a grosso modo a esas apelaciones al deber ser y a toda una serie de juicios de valor respecto de una persona, de un padecimiento, de modos de vida.

Topía: ¿De los otros profesionales?

BS: Sí, a ver... termina siendo sumamente extorsivo pedirle a un paciente que quizás está pasándola lo suficientemente mal como para no tener la menor idea de lo que es un encuadre, que responda a las debidas reglas. La lógica institucional que invitamos a habitar no siempre es tan coherente...

CS: Con alguna fortuna nos obliga a replantear; cuando no la podés replantear, generalmente el paciente queda expulsado, o se le cierra la historia clínica cuando no viene…

Topía: Pero cuando hablas de encuadre, ¿estás hablando de un encuadre pensado abstractamente? Porque el encuadre uno lo piensa en función del dispositivo que uno puede hacer en cada lugar, no es lo mismo el encuadre que vas a hacer acá en el consultorio, en un hospital que puede ser el Durand o si trabajás en una plaza en la comunidad. Ahí armás un dispositivo y sobre ese dispositivo establecés un encuadre, si no pareciera aquí que el encuadre es previo al dispositivo…

B: Es que un poco es eso lo que sucede, me parece que no es un tema tan ingenuo como quisiera plantearlo Bleger en tanto serie de operaciones destinadas a hacer constantes ciertas variables; más bien se monta como toda una posición en relación al encuadre que deviene o termina expulsando pacientes. Son coordenadas planteadas a priori, entonces, no invitan a reformular.

Topía: ¿Y de dónde viene esta formulación?

Victoria Vanni: Pensaba que por ejemplo -es medio una confesión de parte- cuando empecé mi formación como psiquiatra, tenía pacientes que no se adaptaban al encuadre y también tenía esa pelea de “tiene que ser de esta manera”, y después de dos años, no es un gran recorrido, puedo pensar que esto viene de un modelo asistencial de médico clásico que no sé si se traslada del resto del hospital a salud mental, no lo sé. Lo pienso desde mi experiencia, desde mi dificultad. Lo que me parece es que la disposición a acoger o no al paciente es muy individual, termina en decisiones muy individuales. Los médicos atendemos siempre acompañados por alguien más o nos referenciamos al jefe de residentes. Y la verdad es que variaba mucho de acuerdo a qué médico estuviera atendiendo qué era lo que se hacía, cuán disponible se estaba; igual hay una cierta forma de los servicios de salud mental en el sistema público que puede ser bastante expulsiva, pero me parece que depende mucho de con quien se caiga, queda muy librado al azar.

Topía: Me quedan dos cuestiones que no termino de entender. ¿De qué estamos hablando cuando hablamos de encuadre, a qué se refiere que se arma una estructura llamada encuadre que evidentemente expulsa gente, qué sería esto, qué formas concretas tiene en la práctica concreta en el Durand?

CS: Una paciente que viene una vez por semana, 30 o 45 minutos a psicoterapia. Sentada, habla, asocia o no, pero se puede definir claramente entre neurosis y psicosis quizás, y tiene que cumplir con los horarios y con lo que se le dice que tiene que hacer en cierta medida, no se acepta, por ejemplo, si alguien falta dos veces, no puede venir más, se le cierra el tratamiento. Estamos intentando sortear una historia que dice que los pacientes con consumo no pertenecen al campo de competencias del hospital general. Si los aceptamos es por una decisión de la admisión de la residencia, que no es sin obstáculos, que no es sin luchas. Y que, a mí me pasó personalmente, sin ninguna formación en ese sentido, es con muchas dudas acerca de qué hacer, cómo trabajar, si ameritaba especialistas, si estaba mal que yo lo admitiera. Ese tipo de cosas me parece que tienen que ver con cierto encuadre pensado para un tipo de paciente que no es el tipo de pacientes que viene al hospital.

BS: Es eso; tienen que venir, tienen que quedarse, en caso de que tengan medicación indicada tienen que tomarla…

CS: Como que existe la posibilidad de que no sean atendidos, de no brindarle atención a alguien. Si uno plantea esto explícitamente probablemente se le responda que se lo va a derivar a otro profesional, pero lo cierto es que no sabemos si eso siempre se asegura. El paciente no cumple los requisitos para ser atendido…

Topía: ¿No se ponen a pensar por qué ese paciente actúa así, qué causas subjetivas o cuestiones reales…?

YE: Eso a veces se pone a operar inclusive desde la admisión, primera entrevista donde aparecen algunas raras lecturas psicoanalíticas que para el que recién se inicia en la práctica ya moldea “el paciente no trae una pregunta, el paciente no demanda” y afirmaciones por el estilo. Por eso me parece que surge, en nosotras, esto del encuadre pensado medio abstracto, porque le estamos dando forma. El paciente no viene al dispositivo psicoanalítico, cosa que nos choca bastante sabiendo que estamos en un hospital… En la residencia somos un poquito indisciplinados con algunas cosas, no solemos cerrar tratamientos al menos no por esa causa de las dos faltas, esto que decía Canela, a veces tomamos pacientes que no son los “adecuados” para los recursos que tiene esta institución y los dispositivos con los que cuenta, como adicciones. Y en relación a esto de la demanda o pregunta en admisión, el laburo que hemos hecho en los últimos años es considerar la admisión como un proceso, cosa que inventamos e implementamos nosotros en nuestro servicio. Porque la admisión suele tomar la forma de una única entrevista en la que se decide qué se hace; a nosotros nos costaba bastante, empezábamos a necesitar algunas más para pensar criteriosamente si se deriva, si se abre un tratamiento con los que estamos, se piensa alguna coordenada de lo que se trae… pensamos en el mejor de los casos la demanda se construye, para nosotros, que no entendemos por ahí que es lo que pide…

BS: Incluso en casos en los que creemos que hay que derivar, acompañamos eso para que no quede boyando quien ya ha estado boyando previamente quizás alrededor de 4 meses. Ya cuando un paciente llega, tomamos toda la responsabilidad para que encontremos el mejor dispositivo o cierto derrotero al pedido que alguien trae. Y eso que quizás suena obvio, para nosotros fue un punto de llegada porque lo tuvimos que inventar, digamos. En términos generales, no replica en profesionales de planta, ellos tienen absolutamente otros criterios. Entonces lo que debería haber sido un punto de partida, para nosotros fue un punto de llegada.

Topía: ¿Y ese punto de llegada lo fueron conversando entre ustedes?

YE: Sí. De la experiencia, de ver que necesitábamos más entrevistas surgió la idea… primero surgió en los hechos; empezamos a tomarnos más tiempo en las entrevistas y después fuimos formalizándola, dijimos bueno, estamos haciendo un proceso, estamos consiguiendo esto de esta manera…

BS: También nos encontramos con situaciones en las que desde la inexperiencia, con tan sólo una entrevista, tomábamos a un paciente en tratamiento que quizás después no podíamos sostener por los límites del dispositivo de consultorios externos. Me parece que lo que tenemos aún vacante en ese sentido es poder armar protocolos de derivación que fortalezcan los puentes y vaivenes interinstitucionales. Si recibimos de repente una paciente después de 8 meses de internación en un monovalente, a la espera del turno para consultorios externos para ser dada de alta, suponemos están dadas las condiciones para aquéllo en la misma derivación. Bueno, generalmente suponemos mal. En este caso, a modo de ejemplo, nosotros le procuramos el turno, nos encontramos con una paciente totalmente sola, que había pasado 8 meses sin haber siquiera procurado los mínimos soportes afectivos como para transitar la vida cotidiana, era todo un problema, y estaba la paciente que nos había llegado a admisión… ya dada de alta, desanclada...

YE: No contábamos con la medicación que tenía indicada en el hospital, no había llegado ni siquiera con una epicrisis, ya estaba dada de alta…

BS: Cosa que pedimos, que vengan con una epicrisis con número de contrareferencia como para tener un vaivén de comunicación y nada de eso. Cuando los llamamos, porque mal que mal teníamos el número de contrareferencia, nos dicen “Ah, ¿qué preferís, que esté internada?” No, yo no estoy diciendo eso, estoy diciendo que la estamos tratando de acompañar, pero pareciera que no están dadas las condiciones. Entonces se instala una cosa de pasar la pelota, como de cosa contigua, en vez de plantearla solidariamente como para poder hacer el pasaje…

Topía: ¿Ella venía a pedir el alta?

BS: A ella le habían dado el alta una semana antes y venía porque en la indicación, su seguimiento era por consultorios externos. Era en principio un cuadro agudo…

Topía: Y estaba sola además.

BS: Sola. Sin siquiera plata para comer.

Topía: ¿Y el hospital no tiene el recurso de servicio social, no había posibilidad de trabajar con ellos?

BS: Si. El tema era que había que pensar… en principio no podíamos creer que hubiera estado 8 meses en una internación donde en realidad tal como se nos presentaba, uno podía imaginar que eran las primeras escenas dentro de una internación, no podía ser ese el final… más allá de que una después se las ingenia, que efectivamente uno puede trabajar con trabajo social; no teníamos la medicación tampoco, ninguna condición mínima estaba dada. Entonces habíamos pensado en la necesidad de armar ciertos protocolos de derivación para procurar esta solidaridad institucional en estos casos. Fundamentalmente porque en general son un problema; las derivaciones son un problema que reproduce la fractura institucional de lleno.

Topía: ¿Te referís a la derivación hacia el Durand o del Durand hacia otras instituciones?

BS: Ambas. Hay veces que pasan cosas buenas y uno se pone chocho, pero en líneas generales son muy informales, muy de tener un conocido en otro hospital...

Topía: Hay compartimentos estancos.

CS: Sí. Como una resistencia muy grande también para lograr una derivación. Tenemos una compañera, que ya es una especialista, que cuando necesitamos derivar se pone a llamar, llamar, invierte mucho tiempo y lo termina logrando por vías formales, pero es de mucha insistencia y es un desgaste muy grande.

Topía: Pero esto tendría que ser central, si no funciona estamos en un problema.

BS: Bueno, eso no funciona y estamos en un problema. A veces pasa eso inclusive para nosotros, con una paciente que es más grave, si hay que internarla o no, ahí se nos complica todo.

Topía: ¿Y para internarla donde la mandan?

BS: A la guardia externa del hospital y ellos son los que se comunican con SAME a ver donde hay posibilidad de derivar. Y lo que siempre dicen es que de los hospitales con internación solamente dos de los cuatro que hay en Capital aceptan. Y es un problemón. Yo me niego a pensar que nos limitan los pacientes que atendemos o la forma, pero la verdad que es distinto saber que uno dispone o no de unos recursos.

YE: Sí, y es difícil también sabiendo que deberíamos poder internar en nuestro hospital. O que a veces una internación termina implicando mucho porque no es que se interna tres días. Internar para nosotros es que esté en el box de guardia una semana y que después vaya a otro hospital…

Topía: Sí, o como la paciente que estuvo internada ocho meses…

CS: Sí, donde el único criterio de alta era tener un turno por consultorios externos, pero la pregunta por el trabajo terapéutico estaba en nada evidentemente. Lo que pasa es que, igual vía guardia se da intervención al SAME y tampoco puede elegir uno dónde. Con lo cual también las internaciones voluntarias son mucho más difíciles de llevar a cabo, porque tienen también su derecho a elegir dónde ser tratados y quizás no consienten ir a determinado hospital, y vía SAME no hay posibilidad de elegir, entonces se empieza a complicar el panorama.

BS: Otro tema que pensaba muy al principio es que el primer choque que sigo sosteniendo hasta ahora con la clínica en el hospital, es que llegaban pacientes por estas cuestiones sociales, pero al menos para mí pensadas desde otro lugar y en otro sentido; pacientes que sufrían de soledad y de tristeza, y mujeres abusadas en la infancia fueron tres problemas que me cachetearon de entrada. Y si realmente uno no se pregunta por los montajes de producción de tristeza, de soledad y patología adulta con tanto abuso, es complicado el consultorio. Esos son los grandes problemas con los que me encontré, y que sostienen la pregunta por los montajes de producción de enfermedad y malestar. Es un poco retomar la pregunta por lo social, pero ya no quizás por la precariedad y vulnerabilidad social -si y no, pero no en términos quizás de derechos de vivienda, trabajo, etc.- sino de una interrogación por cómo armamos comunidad con el otro y desafiliación del otro. Desafiliación dolorosa porque hay gente que la sufre tremendamente y de repente después el terapéutico aparece como un vínculo importante para un paciente ¿y cómo no va a ser así? Si no tienen a otro. Entonces es difícil… el dolor social no se cura en el diván, decía Kaes…

YE: Y ahí te preguntas un poco también qué es la transferencia, qué es la neutralidad… bueno se resignifican.

Topía: Y como se sienten con los recursos terapéuticos que tienen, ¿lo pueden resolver?

BS: Con abrazos muchas veces… no sé si es un recurso terapéutico, pero los hemos dado (risas)

YE: Estamos comenzando a realizar grupos terapéuticos. A mí me parece una posible salida de pensamiento y acción esa intervención. A mí me llevó un tiempo de todos modos, pensar cómo realizarlos, por qué -para palpar también como es la máquina universidad-. A ver, la soledad puede combatirse con compañía, al menos intentar compartirla con otro. Con la formación pasa un poco así. Trabajar en equipo y con otros me hizo muy bien en los inicios de la práctica; desde ahí pude tratar de entender qué lugar pueden llegar a ocupar los grupos, a qué viene lo grupal… como, por lo menos, alojamiento de soledades, tristezas y vínculos fracturados que llegan al hospital. Para mí esa es la línea más clara de salida en la clínica a estas preguntas.

Topía: Es decir, el abordaje general que hay es individual y a partir de esto empezaron a pensar la posibilidad de un abordaje grupal.

BS: Sí. Sin embargo, para mí también importa inclusive en el tratamiento individual y en el consultorio tener estas dimensiones en cuenta, pensar en la red social, escaparle a cierto psicoanálisis demasiado sesgado que forcluye lo vincular.

Topía: Me pareció muy bueno hablar de la tristeza y la soledad. ¿Cómo generar espacios de subjetivación? Ya que ese es el tratamiento.

Topía: Vos dijiste que en la soledad no habría que armar grupos, sino que habría que interpretarla, vos decías un psicoanálisis que no tiene nada que ver con lo vincular, ¿cómo sería eso?

BS: Es el hegemónico…

YE: Para mí nos habla mucho de la universidad. Las clases magistrales, las interpretaciones al significante y ya está, los cierres... lo que se trasmite, al menos, en las cátedras más nombradas de la facultad que todos esperan aprobar muy bien…

BS: ¿Qué tiene que ver usted con aquello que lo aqueja?...

YE: A mí me sirve el psicoanálisis para pensar cosas, pero me parece que en la residencia a estas máximas les he dado como otro lugar,... no sé, a mí me empezó a gustar, por ejemplo, Atención Primaria de la Salud, cosa que ni siquiera sabía qué significaba cuando me recibí. Entonces me parece que ahí se nos arma lío. Por suerte pude estar en instituciones donde me decían, acá hacemos APS y lo pensamos desde el psicoanálisis. Y para mí fue como descubrir la pólvora o que se mezclen lo sagrado y lo profano. Porque realmente en la facultad esto aparece completamente disociado. Cuando se habla de psicoanálisis es para los que sufren de histeria, de neurosis, de psicosis, de fobia, y por otro lado está salud pública y salud mental. No hay diálogo. Y a mí me parece que nos habla de este problema cuando nos referimos al encuadre. Yo al menos recuerdo los ejemplos magistrales de interpretaciones al significante, del corte, de la apertura, del cierre del inconsciente, que son herramientas que consulto, pero me parece que se nos arma bastante lío.

Topía: ¿Pero por qué no podés pensar estas herramientas ligadas a la atención primaria de salud?

YE: Ahora en mi recorrido lo estoy pudiendo hacer. No voy a decir que estoy cómoda porque nunca estuve cómoda (risas), pero sí es lo que me tiene más contenta, que se puede.

Topía: Durante diez años entre el ´85 y el ´95 construí un dispositivo de atención en situaciones de crisis desde el psicoanálisis y en la perspectiva de APS, es decir, trabajando dentro de la comunidad. Te puedo decir que se puede hacer.

BS: Lo conocemos, claro.

Topía: Me acuerdo que cuando trabajamos en el equipo de atención en situaciones de crisis los terapeutas se molestaban porque los pacientes cuando lograban un mínimo equilibrio en su situación de crisis se iban. Hasta que se daban cuenta que no es que los pacientes se iban, los pacientes decían -hasta acá llego-. Terminó el tratamiento. Y después por ahí a los seis meses o al año volvían. Entonces aparece en los terapeutas. El paciente da hasta ahí. ¿Cómo se puede pensar en este “hasta ahí” desde el psicoanálisis? Esa es la herramienta que podemos pensar.

BS: Sí, sin embargo, hay claras operaciones de poder que intentan separar psicoanálisis de política, psicoanálisis de comunidad… e inclusive que penetren estas preguntas habla de las minorías en el psicoanálisis. En todas las residencias no es habitual que un psicoanalista se deje conmover por estas preguntas o tenga estos intereses. Es absolutamente inhabitual, nosotras en el marco de las residencias somos inhabituales (risas)

Topía: No se hacen estas preguntas, entonces mi pregunta es ¿cómo trabajan? ¡Se le van los pacientes!

BS: Desde lo técnico, supongo. Y los pacientes no se van porque los que la están pasando mal son ellos, los que saben del dolor, los que cada tanto quieren vivir mejor y aguantan. Quizás, en todo caso, se quedan con los que se adecuan a ese dispositivo. Por otra parte el pensamiento respecto de la salud pública muchas veces brilla en ausencia… Es problemático.

Topía: Pero va más allá de la salud pública, ya que no se piensa desde el lugar donde uno está parado. Es diferente, es un dispositivo diferente. No es lo mismo, y no implica que éste sea mejor o peor que el otro, digo que no es lo mismo. Entonces el resultado es lo que ustedes están diciendo; hay un recorte con lo cual implica que un montón de pacientes empiezan a dar vueltas, dentro de este hospital o de otros.

YE: Enrique, esto que decís es interesante porque uno recorta donde está y cuáles son las variables que lo están atravesando. Porque esto que dice Bárbara de que somos las inhabituales… a mí me parece que hay una gran mayoría de jóvenes colegas que arrancan la práctica con determinado objetivo de formación que consiste en salir, después, al ámbito privado, no es casual porque así es como está armado. Más allá de la cuestión institucional, yo considero que prima bastante una práctica más técnica; aplicacionista diría.

BS: Un psicoanalista a ultranza diría “No puede ser”. En todo caso ellos procuran la lógica del caso por caso, pero no dejan entrar, es un discurso como autoabastecido, ¿cómo lo descompletás? Porque yo no creo que un psicoanalista esté en acuerdo con el aplicacionismo, si se quiere, de la teoría psicoanalítica. Quizás hasta te discuten que sea una teoría. Lo cierto es que si monologan con el psicoanálisis no hay posibilidad de hacer entrar otra cosa.

CS: Igual para mí también es una dificultad general la amplitud de todo y la falta de criterios a veces y creo que por eso se da también como cierto regreso de la técnica y de un montón de cosas que dicen lo que hay que hacer, porque en este contexto de las soledades, etc., soportar que uno tiene bastante poco que hacer desde ese lugar no es tan fácil y que, además, es caso por caso y un montón de teorías y no hay como una epistemología más unificada, un modo de pensarlo un poco más unificado, salvo algunos que se plantean líneas más duras inclusive dentro del psicoanálisis; inclusive dentro de Lacan...

VV: Para los médicos eso también es un problema.

Topía: ¿Cuál es tu lugar como médica?

VV: Es muy difícil la formación. Es muy difícil ya elegir ser psiquiatra porque la facultad se encarga de sacarte las ganas. La formación que hay es escasa y algo anacrónica, porque es una formación psiquiátrica de otro momento… la materia Salud Mental está en el primer año de la carrera en la que uno entra con la idea del médico clásico, la verdad es que hay poca gente que a los 18 años tenga la idea de hacer salud mental, y ahí sí hay cosas fantásticas con las que ahora me reencontré y que las vuelvo a agarrar, pero que están en primer año, y te hablan de la relación médico paciente y vos no vas a ver un paciente hasta tercer año con suerte, y después no vuelve a aparecer. Psiquiatría se sigue enseñando -no sé si cambió la materia en los últimos años- y cuando llegás a la residencia no entendés nada y te referenciás con gente que tiene dos o tres años más que vos y pasa mucho esto de aferrarse a teorías como muy biológicas que den cierta seguridad ¿cómo desglosar en términos médicos lo que se trae a la consulta? es como recortar el problema, ponerse las anteojeras de los caballos y no ver más que eso, y decir “sobre esto yo puedo trabajar, esto lo voy a modificar” y esto es un recorte terrible que cuesta mucho soportar el no recortarlo y bancárselo, y saber que uno tiene una injerencia tan mínima por ahí.

Topía: ¿El recorte cual sería?

VV: Ver un desbalance de neurotransmisores… Ver tristeza, pensar que es una depresión y medicarla. Son dos caminos que se abren. Se generan peleas ridículas con el psicoanálisis y los psicólogos, se generan resistencias en las que están médicos por un lado y psicólogos por el otro. Otra alternativa es tratar de completar las herramientas entre ambos, pero es muy difícil de sostener. Y eso creo que es lo que inhabitualmente intentamos hacer y así podemos sostener estos pacientes que en otro lado, con estas posturas rígidas, psicoanalíticas o médicas abandonan el tratamiento. Pero para mí los médicos tenemos esos dos caminos abiertos. Tal vez posturas más rígidas sean más fáciles y hay dispositivos que te facilitan peligrosamente eso. Estamos en un hospital general y cuando hacemos interconsulta a los residentes de psiquiatría nos llaman a ocupar un rol biomédico, y supone ese accionar… Cuando nos presentábamos yo a la gente le decía soy tal, médica, y Canela me decía “Pero decile que sos psiquiatra porque la gente no entiende nada." Y yo decía “no soy psiquiatra, en realidad”. Pero estamos llamados a responder ante eso y para mí, por momentos, uno está tan metido en el mundo de la salud mental que perdemos un poco de vista que estamos en el campo de la salud, que somos una parte muy pequeña y que perdemos la óptica de cuánto ocupamos del campo de la salud. Por momentos pienso que creemos que ocupamos mucho y por momentos se nos hace muy patente que estamos como aplastados por las lógicas de otras disciplinas…

Topía: Y ahí en la interconsulta ¿qué pueden hacer y donde se frenan?

VV: Somos muy llamados por el tema del orden y el control. Pacientes agitados, por ejemplo.

Topía: Esa es la función clásica de la psiquiatría, el orden y el control, ¡no entendiste nada! (risas)

VV: Con el paciente angustiado cuando hacíamos interconsulta pensábamos “¿le vamos a poner hipertimia displacentera? El paciente está internado, ¿Qué otra timia puede tener?” Me acuerdo cuando empecé a ir al hospital en la facultad yo decía “¡Pero está todo el mundo enfermo acá!” Y sí... Somos llamados mucho a eso, a lo que rompe con la calma de la sala. Lo bueno es que pudimos trabajar mucho el tema del paciente con excitación psicomotriz. En más de una ocasión vamos y es un paciente angustiado porque tenía un procedimiento… Pero a todo somos llamados suponiendo que vamos a responder de una misma manera.

Topía: ¿Cuál sería esa manera?

VV: Y, con un paciente con excitación indicar una dosis baja de antipsicóticos; paciente confusional también, pensar que siempre se va a indicar eso… Una prescripción farmacológica es lo que se espera.

CS: A veces hay que negociar bastante con eso. Y se plantea mucho que la culpa es del paciente. En interconsulta vamos a hablar con el médico primero, después con el paciente y después volvemos a hablar con el médico y ahí se hace o no una indicación. En caso de que no se haga, por ejemplo, un paciente que estaba excitado, hay que negociarlo bastante, hay que contarle algo de la historia, de por qué ubicaste esa situación… hay que convencer al médico que no va a hacer lío. Y si se quedan contentos en un punto con la intervención, por ahí es porque funcionó por la vía de la palabra de que se queda tranquilo. Si no se queda tranquilo hay un punto en el que va a haber que intervenir de una manera más invasiva… al otro día quizás. Hay muchas dificultades con la espera y con ese tipo de cosas. Igual creo que se puede hacer un buen trabajo en ese sentido, en interconsulta y con los médicos, porque los residentes que están ahí también se están formando y por ahí están muy desbordados y llaman todo el tiempo por eso, y de a poco los discursos se van mezclando y van escuchando lo que les decís, y nosotros también los problemas que tienen ellos, la realidad que tienen en las salas, su necesidad de sacar una cama cuando hay un paciente psiquiátrico que no tiene derivación, se va negociando un poco.

VV: De igual a igual entre residentes, pero con distintas libertades, porque nosotros tenemos cierta soltura en cómo nos manejamos y en otras especialidades no, está esa cuestión jerárquica de que sos la mano efectora de una orden que viene de arriba. A nosotros no nos pasa tanto, las coordinadoras de interconsulta nos dan libertad de acción, supervisando, pero con lugar a la iniciativa del residente. Están las dos posibilidades, por un lado es genial porque te formás más como querés, pero te sentís muy inseguro también, y por otro lado veo otros lugares donde te bajan un concepto de cómo es la psiquiatría y no podés pensarla o ejercerla de otro modo. El trabajo que tenemos nosotros es encontrar en dónde nos acomodamos, con qué tipo de práctica profesional nos sentimos más cómodos. Tenemos esa libertad y por ahí los interlocutores que tenemos, en interconsulta, no la tienen. Es algo positivo.

Topía: Hablaban de la técnica y lo expulsivo. Me quedé con lo que decían, que hay un montón de pacientes, y que tienen que cumplir. Luego dijeron dos cosas, que los pacientes tienen que tener una demanda y se tienen que hacer una pregunta. ¿Qué quiere decir que se haga una pregunta y que demanden?

BS: No sabemos muy bien, pero sabemos que es la puerta de entrada a un tratamiento. Lo digo medio cínicamente porque así lo vivimos.

VV: Es como el riesgo cierto e inminente, como el “me quiero matar” para que te internen, en este caso para acceder a un tratamiento ambulatorio.

YE: Son significaciones que circulan, localizar la famosa pregunta. Nosotras no lo podemos entender, por eso mencionábamos la puesta en marcha de la admisión como proceso, donde podemos ir pensando cuál es el trabajo que se puede hacer y si hay un trabajo para hacer, bajo qué coordenadas. Pero no sabría contestar eso, podría imaginarme algunas ideas asociadas a esa representación.

Topía: ¿Pero, concretamente?

YE: Concretamente relacionada con ideas tales como “no nos está pidiendo nada”, o “no nos está mostrando algo”, “nos quiere angustiar, es un perverso”. Yo las llamo pseudoteorías, adaptaciones extrañas donde parece que tiene que haber efectivamente una pregunta formulada, una pregunta desde el sentido común, para poder pensar algún trabajo analítico, esto es lo que puedo decirte. La verdad es que no deja de ser enigmático para mí cuando escucho estas frases. El paciente viene a contarnos algo que le produce malestar.

Topía: Están en un hospital y seguramente deben tener derivaciones de otros médicos, de otros servicios, ¿cómo hacen con eso?

BS: Yo lo he resuelto con el tiempo. Tiempo y no necesariamente apostando a encontrar, sino tiempo para hablar.

Topía: Cuando lo deriva a un médico ¿va al equipo de admisión siempre?

YE: Sí.

BS: Viene cuatro meses después de que fue mandado, pero…

Topía: ¿Cómo cuatro meses después?

BS: Es la lista de espera que tenemos.

Topía: ¿Y si es un caso de urgencia?

CS: Ahí va a la guardia. Y se puede a veces hacer la admisión.

Topía: ¿Hay una guardia de salud mental?

BS: Sí, no todos los días.

Topía: Y ahí la guardia lo atiende y supongamos que tiene que hacer un tratamiento, ¿se abre un espacio o lo tienen que derivar?

VV: Con un papelito de la guardia le dan un turno antes, un sobreturno. Yo mucho esto de formular la demanda no lo sabría, pero pienso que hay una cuestión lógica y de sentido común que te dice que si después de cuatro meses viene, y vos lo citás de vuelta y viene, algo lo está trayendo. Y seguro viene de muy lejos…

Topía: Esperó cuatro meses, se tomó un colectivo que tardó dos horas, espera en la sala… evidentemente algo está trayendo.

BS: ¡Si no tiene una pregunta tiene una afirmación impresionante!…

Topía: Es como que en cierto sentido se ha perdido la sensatez… Habría que escucharlo a ver qué es lo que dice, ese es nuestro trabajo.

YE: Es cierto que a veces es más difícil localizar...

Topía: Está bien, pero ese es un problema nuestro, no del paciente, es difícil.

CS: Y sí, por ahí se le puede devolver al paciente “¿Pero quiere hacer una psicoterapia realmente?” Te cuenta un montón de cosas y no problematiza, no se encuentra angustiado por nada de lo que le ocurre… Entonces ¿quiere hacer una terapia? Y por ahí no sabe lo que es, nunca hizo ya que viene porque lo mandó el médico… Entonces, listo, si no hay riesgo… puede terminar allí la admisión.

BS: Son como las respuestas que hemos encontrado con los años, respuestas de manual, las respuestas cliché dentro del campo del psicoanálisis.

Topía: ¿Qué hacer con el paciente que no tiene capacidad de simbolización?

BS: Pero ese sería al menos otro problema. Porque por lo menos ahí ya tenemos la hipótesis de que tiene problemas de simbolización.

Topía: Generalmente ese tipo de pacientes que mandan los médicos tienen ese tipo de problemas, somatizan y no pueden simbolizar.

CS: Paciente cardíaco, típico; o todo el campo de los retrasos mentales leves, moderados… tampoco sabemos bien que hacer.

BS: Por eso, para mí es otro problema, pero que no necesariamente cubre todo este campo, ahí ya entran las adicciones, el cardíaco…

CS: En interconsulta eso también se reproduce, si darle un tiempo y tratar de ir y ver si la persona empieza a hablar y en la medida que habla seguir yendo a acompañar, o si esperar a que te diga que sí, que quiere que vuelvas, que lo acompañes… y en interconsulta se complica más porque lo pide directamente el médico, responder desde ahí, acompañar un poco desde ahí, de lo que hace el médico, o no se sabe bien que hacer ya que estamos yendo porque nos llamó el médico directamente, entonces es menos demanda.

BS: Sí, inclusive el charlar un poco con el médico antes de ver al paciente no nace exclusivamente de ahí, sino de la conjetura de que muchas veces el paciente ni siquiera sabe que estamos siendo llamados, con lo cual uno podría entrar y decirle: “hola, soy la psicóloga”, y el paciente está internado con una hepatitis y no sabe que de repente voy a aparecerme ahí a ponerle una entrevista…

YE: Después hay otra cuestión con los pacientes con “poca capacidad de simbolización”. Yo no tengo muy saldada la pregunta, tengo algunas intuiciones. Los pacientes que no se ajustan tanto al dispositivo que conocemos de la universidad: casos de consumo problemático de sustancias, casos del área de las necesidades especiales… rápidamente nos ponen frente a una pregunta que empieza a gestarse en el ambiente de trabajo “¿no debería ir con un especialista?” Parece que uno tuviera que tomar una posición que también es dicotómica.

BS: ¿Es para nosotros o es para alguien más?

YE: Claro, pensamos ¿en psicoanálisis no importa quién habla y con qué características, importa lo que se dice ahí o me voy a buscar un especialista porque hay alguien que tiene que saber de antemano qué hacer? El problema no es la pregunta de por sí, sino la dicotomía en que nos deja plantados. Y a veces se nos ha complicado poder salir del binarismo y conciliar esas dos posiciones. Ni todo es no saber, porque si una persona no habla… bueno, tendrá que dibujar o usaremos otros recursos que, reconozco, no son los que yo traigo más a mano, ni tampoco salir corriendo porque en algún momento la psicosis no tenía lugar en el psicoanálisis y ahora ya lo tenemos resuelto, ya nadie se pregunta acerca de la especificidad de la esquizofrenia en el psicoanálisis, se avanzó. No tengo respuesta frente a la pregunta planteada así por sí o por no, pero insiste bastante la cuestión de la especificidad… sobre todo en problemáticas más actuales, como la violencia.

Topía: Anorexia, bulimia…

BS: Lo que pasa es que eso lo tenemos resuelto porque tenemos un equipo.

Topía: ¿Suicidio?

YE: También. Precisamente este año se suicidó una paciente que yo atendía. Hay muchos pacientes con pasajes al acto, aparece bastante, nos encontramos muchísimo con esto.

Topía: Por lo que dicen ustedes no están preparadas para las patologías actuales, me están hablando de un psicoanálisis de la época victoriana, trabajar con la neurosis… es fantástico… Porque suicidio, depresión, anorexia, bulimia, adicciones, pasajes al acto, son las patologías actuales que no solamente están en el hospital también en el consultorio. Hoy las patologías que aparecen en nuestra cultura son éstas, entonces la pregunta sería cómo pensamos un dispositivo para este tipo de problemáticas, aparece el tema del trabajo interdisciplinario. Lo cual no implica juntarse varios profesionales, implica que estos tienen que tener un esquema conceptual interdisciplinario…

BS: Igual ahí ya le estás dando como cierto estatuto a la especificidad. Yo no sé si no tenemos cancha en patologías actuales o…

Topía: Lo digo en el sentido de las demandas predominantes hoy.

BS: En ese sentido hay una serie de problemáticas que mal que mal hablan de una especificidad y las incorporamos; cuidados paliativos, enfermedades terminales… son campos que abren la pregunta de qué coordenadas específicas tengo que considerar. Y quizás estás trabajando bien, porque el psicoanálisis es una invitación y está todo por construirse.

Topía: Pero no tenés un parámetro del trabajo que estás realizando, no hay una medida.

BS: Exactamente...

CS: En la facultad no existe, la formación sigue siendo del psicoanálisis y psicopatología con Lacan, y ahí también nos preguntamos un montón si podemos hacer esto… porque no estamos formados en alguna medida para esto. Pero a la vez no queremos dejar de hacerlo.

Topía: La facultad es una cosa, pero ustedes están en un hospital haciendo una residencia. Ustedes hablan como si fuera una continuidad, lo están tomando como si fuera una línea como si siguieran formándose en la facultad, cuando están en un hospital atendiendo.

BS: Vamos tratando de cambiarlo…

Topía: ¿Tienen supervisiones?

BS: Sí.

Topía: ¿Y cómo trabajan toda esta problemática?

BS: Por eso digo que de alguna manera fuimos aprendiendo porque hemos básicamente trabajado con consumos problemáticos, con trastornos de alimentación, con cuidados paliativos, con retrasos… En cuidados paliativos, por ejemplo, a mí me sirvió bastante problematizar en este sentido de evitar optar a favor o en contra de la especificidad. Sin embargo, simplemente leyendo un artículo de un psicoanalista que dice que el psicoanálisis no ayuda a un buen morir, sino que siempre toma partido por la vida, hizo de coordenada para permitirme acercarme a ver a un paciente que inminentemente se iba a morir. Son pequeñas coordenadas que a uno le permiten brujular la práctica. Esas pequeñas coordenadas no van de suyo y no las tenemos tan a mano.

CS: Y también a nivel de formación, para mí la residencia tiene, muchas veces, una línea de continuación con la facultad…

Topía: ¿Los médicos también?

VV: También supervisamos, tenemos cursos centralizados en los que muchas veces vuelven a aparecer esas dos campanas de posibles posicionamientos del psiquiatra.

CS: Los cursos centralizados que tenemos todos que se bajan desde la dirección de capacitación toman otra postura, no transmiten eso. La idea de esos cursos es homogenizar un poco la formación que es tan distinta en los residentes, hay algunos temas básicos que se recorren y es muy variado. También en eso pierde un poco lo formativo en el sentido de que en cada clase puede haber posturas muy opuestas, entonces no hay una continuidad que uno se pueda enriquecer mucho con lecturas y longitudinalmente. Sirven, pero igual para mí tienen eso de carácter de la residencia que es conocer muchas cosas distintas y que después esté en cada uno, y eso es lo fantástico que uno siendo residente tiene las puertas abiertas a cualquier lado. Pero eso a la hora de la práctica, por ahí no nos ayuda tanto.

Topía: Pero ahí es donde ustedes se tienen que parar, ¿no? Porque la facultad no formó nunca para realizar una práctica. Hace 40 años, en el año 74 yo salí en pelotas como salieron ustedes...

YE: O nos formó demasiado. Quiero decir, se encarga de decirte, este es el molde que hay que conservar. A mí la residencia me sirvió para deslegitimar un poco eso, yo leo el ateneo de primer año y claramente recorrí los libros que tenía más a mano facilitados por la facultad, yendo también a lo seguro. Ya para segundo, eran escrituras más propias y ya me permití pensar, por ejemplo, el psicoanálisis junto a la APS. El pensamiento de salud pública no nos fue facilitado más que en una única materia, y -como decía previamente- entramos a un hospital pensando que “acá vamos a adquirir la experiencia necesaria para después atender en un consultorio privado”. También muchas veces las residencias toman el derrotero de seguir esta cosa lineal.

Topía: ¿Cuáles serían estos textos o los autores para las coordenadas, como decía Bárbara?

CS: Estoy muy confundida ahora…

Topía: Si estás confundida quiere decir que estás haciendo un buen proceso (risas)

CS: Sí, yo no agarro un seminario de Lacan ahora ni loca…

Topía: Estás haciendo un buen proceso. Puede ser que vuelvas dentro de unos años, pero es un buen proceso.

CS: Estoy tratando de leer Deleuze.

YE: Por ahí… No sé si un texto, pero por ejemplo, hoy que se habló mucho de dispositivo. Yo no sabía lo que era un dispositivo hasta que llegué al hospital. Mil veces encuadre y todo esto, pero nunca dispositivo. Así que Foucault, Deleuze me ayudan a pensar a la par de Freud y Lacan, aunque son otras las preguntas que alcanzan.

Topía: Lo que yo veo muy marcado es esta disociación entre la salud pública y el consultorio, como si el consultorio no formara parte de la salud pública.

BS: Ese puede ser nuestro sesgo, no porque le hayamos creído a esa disociación, sino porque nos enoja y batallamos bastante...

Topía: No, no, es común esto. Yo creo que aquel que tiene experiencia en salud pública va a escuchar de manera diferente en el consultorio, que aquél otro que no.

BS: Me parece que tenemos un imaginario del consultorio…

Topía: Un imaginario muy victoriano.

YE: Bueno, uno también es paciente y tuvo sus analistas, y también los hay anacrónicos y victorianos, uno también tiene la experiencia del otro lado (risas)

Topía: Está muy ligado el psicoanálisis al diván-sillón, y este es un dispositivo más dentro de todos.

VV: Pensando esto de la salud pública, la atención y la residencia, hay algo que no se toma en cuenta cuando uno ingresa y es que está ingresando a un cargo público y que está siendo un empleado del hospital, y esa dimensión para mí se pierde. Pareciera una continuidad de la facultad, de recibir pasivamente conocimiento, sin responsabilidad en ello, una cosa casi adolescente, y para mí se pierde un poco la seriedad del cargo que uno ocupa, que uno es un engranaje de la salud pública y no sé qué alcance tiene...

Topía: Sí, no podemos separar, la salud mental forma parte de la salud pública.

VV: Pero los residentes no pensamos qué somos… tenemos una pertenencia muy particular, en realidad somos empleados del gobierno de la ciudad, no de los hospitales…

CS: No somos trabajadores, somos becarios… sin embargo la función que tenemos es la de un trabajador más del hospital y eso no se toma...

Topía: ¿Y vos podés pensar una psiquiatría diferente de la psiquiatría que te quieren modelar?

VV: Sí. Me fui dando cuenta que uno va yendo a congresos y se va cruzando con las mismas caras, las mismas personas, siento que vas armándote un núcleo de lecturas, de personas, de temas por los que circulás y te interesan y eso va delimitando cierta forma de ejercer la práctica. Lo que pasa es que en muchas cosas siento que uno va haciendo una suma y promedio de cosas. Cuando preguntabas de las lecturas, yo estoy leyendo el Seminario I de Lacan porque con mi compañera médica hacemos un curso de lectura de Freud desde hace bastante tiempo. Pero a la vez estoy leyendo de psicofármacos, guías de trastorno bipolar, y siento que estoy haciendo todo el tiempo un promedio, encontrando la línea media. Pero, lo que a mí me está dejando más tranquila es que te cruzás con distinta gente y ves que hacen el mismo promedio que vos, están en el mismo punto medio, un poquito más acá, más allá.

CS: Igual hay una predisposición en algunos sí y en otros no, a trabajar interdisciplinariamente, a trabajar los problemas desde un punto de vista más amplio, a pesar de no estar formados en tal cosa, creo que esa apertura es una posición que se toma y algunos la toman y otros no. Otros se sesgan en que van a medicar independientemente de lo que diga el psicólogo o cualquier otro profesional. Y eso es una forma de hacer otra psiquiatría me parece.

VV: Sí, por eso a mí me gusta decir que soy médica residente en Salud Mental. Como uno se enuncia... es distinto decir soy psiquiatra que soy médica de Salud Mental. Pensás para mí dos objetos diferentes, uno de la Salud Mental y uno de la psiquiatría. Lo que pasa es que todavía hay mucho peso en las formaciones de psiquiatras, de alienistas en algunas cosas.

BS: Me quedé con ganas de decir antes una cosa en relación al tema orden y control. Porque un poco lo que veo es que eso se fomenta y se fogonea mucho en la facultad de psicología, y para mí no hay práctica que no materialice. Y cuando veo la psiquiatría materializada en gente como Vicki, como muchos, yo me fascino, porque la verdad que nada tiene que ver con el orden. Entonces me parece que es todo un campo que ha sido expropiado de la psiquiatría y también con Yesi hablamos mucho de eso, inclusive este año al menos desde mi lugar de jefatura el intento era decir: “Loco, nos están vendiendo que esto es propiedad de la psicología y en verdad -inclusive en nuestro país- han sido médicos los grandes transformadores del campo de la Salud Mental, entonces dejémonos de joder con ‘está el que medica y está el que escucha’, porque son ficciones que no nos sirven para nada más que para pelear.”

Topía: Pichon Riviere.

BS: Ha sido todo un campo expropiado que hay quienes quieren como reapropiarlo quizás con cierto derecho y hay quienes no… pero es como si desde que aparece la psicología se hubiera armado cierta repartija de herramientas que me parece que no suma para nada. Nosotros por supuesto que no podemos medicar, pero ellos pueden hacer todo; revaloriza también la psiquiatría pensarla históricamente en lo que ha sido. Si uno no puede reinventar las marcas de origen estamos fritos y la psiquiatría está en el mismo camino. Pero hay mucho montaje por sostener a la psiquiatría dentro del corset de la psicofarmacología, y nosotros también tenemos que ver esto.

VV: Y ejemplo de lo que nos hace preguntar particularmente a los médicos es ¿qué se hace con la transferencia?, por ejemplo. Parece que pensamos que se le transfiere solo al psicólogo por su calidad de psicólogo y esto el paciente lo sabe, adónde transferir…

Topía: Y es consciente.

BS: ¡Y es consciente y muy dirigido! Ha hecho mucha pregunta esto en la residencia, porque a veces pasa que abrimos un tratamiento conjunto con un espacio médico y un espacio del psicólogo y se enganchan con el médico vaya uno a saber por qué y ahí empieza una nueva cuestión que nos hace preguntar a los psicólogos, a los médicos, y me parece que hay que ensayar respuestas que ya estaban un poco dadas por esto mismo que decimos; Freud era médico y leyó transferencia… es todo un tema y también cierto avance como más biologicista hace que esa potencia se vaya vaciando…

CS: Y también cada vez más, no se tocan las competencias, cada uno con su función, cada uno jugando un rol bien claro…

YE: Sí, y aparecen discusiones graciosas del tipo “pero vos sabes que las neuronas existen”. Sí, obviamente, yo no niego que tenemos un cuerpo, que estoy hablando porque tengo un aparato fonatorio, y hoy está bastante la discusión en el terreno médico y eso nos compete bastante también, al menos a los que intentamos trabajar interdisciplinariamente como psicólogos.

VV: No hay ninguna respuesta muy firme en nada de eso, la verdad que quien se pare en ese lugar, únicamente ahí…

Topía: ¿En qué sentido no hay una respuesta firme?

VV: No hay mucha evidencia científica “dura”, como en otras ramas de la medicina. Hay ciertas coordenadas más biológicas en ciertos padecimientos, pero alguien que quiera discutir desde la ciencia “dura”, es difícil hoy por hoy, entonces ¿de qué estamos hablando, con qué estamos argumentando? A nosotros nos pasa ahora que estamos reflotando oposiciones teóricas como estas y está bueno porque para trabajar juntos es necesario tener claras algunas cosas propias de pertenencias e incumbencias disciplinarias. Pero aún con esas certidumbres, hay que poder flexibilizar un poquito.

BS: ¡Somos re charlatanas!

Topía: Estuvieron bárbaras.

Topía: A mí me quedó, porque lo dijiste rápido, lo de orden y control, que nosotros los psicólogos también lo tenemos. ¿Cómo es eso?

BS: No recuerdo lo que dije. Quiero decir que fogoneamos mucho la idea del médico enemigo, solidario al control y qué sé yo, y la verdad es que eso cae tan rápidamente cuando te encontrás con toda una serie de médicos por los que yo me saco el sombrero. Son discursos que no se sostienen por sí mismos, por eso digo: atendamos las materializaciones, pues es muy vago hablar de la psiquiatría y la psicología en el cosmos...

CS: Estoy de acuerdo con que la psicología cuando promueve mucho esto del individuo y del problema individual, determinada forma, tiende a ir bastante de la mano del poder y el control y de cierta psiquiatría que medica algo y un cierto psicoanálisis que va al sujeto individual y a que se siente ahí a hablar como si eso fuera a resolver algo y de poner todo el acento en la persona que consulta y no visibilizar nada de lo social y dar por hecho todo ese entramado de orden y poder como necesario.

Topía: Cuando hablan de lo social estaba pensando en la paciente que se refirieron anteriormente. No tenía ni familia, ni amigos, ni alguien con quien conviviera. ¿En este caso no citan a nadie, solamente trabajan con la paciente?

BS: Si recibimos una paciente compensada, sin nadie alrededor, sin familia, sin sostén, sin plata para comer, pero declaradamente compensada ¿de qué estamos hablando, qué compensación?

CS: Suele pasar que se cite a la familia con la función de meramente saber dónde va a ir el paciente, cómo se va a resolver la externación, la cuestión habitacional.

Topía: No hay trabajo en familia.

CS: En nuestra residencia no hacemos tratamientos familiares, pero sí hemos hecho alguno que otro. Se partía del no y luego lo justificamos… hoy no es así.

BS: Yo insisto porque ya me veo dialogando con algunos psicoanalistas que van a decir que de ninguna manera acuerdan con la idea de que sujeto sea igual a individuo, y no me importa porque eso igual opera y uno lo ve todo el tiempo, sujeto igual a individuo. Opera. ¡Y me peleo con cualquiera!

YE: Hay, también, como una construcción de un enemigo un poco imaginario y a veces se hace carne en algunas figuras que luchan entre psicoanálisis o medicina, o psicoanálisis y psiquiatría o salud mental, o psicofármacos, hay textos en los que ya aparecen demonizados antes de preguntarse qué función puede cumplir, así como uno se pregunta qué función se cumple para ocupar un lugar, un padre por ejemplo… Me parece que en ese sentido que nos formemos interdisciplinariamente para mí también fue disruptivo con lo que traía de la facultad.

VV: Ese tipo de práctica psiquiátrica no se construye en soledad, se construye de a dos mínimo, con otra gente; lo que uno pueda formarse, el ideal o la forma de psiquiatra que me puedo imaginar es rodeado, en trabajo con otros. Esa es la psiquiatría que a mí me gustaría hacer. Concebir el trabajo solitario del consultorio me angustia muchísimo. Esas construcciones no son solas.

Topía: Me parece que lo que acá se ha perdido es una historia porque lo que ustedes están hablando es tan viejo… Siempre hay que empezar de nuevo, es la historia de los planes piloto. El trabajo interdisciplinario, la psiquiatría…siempre hay que empezar de nuevo.

BS: Por eso queremos que reediten el libro. Hoy lo que me preocupa es el rechazo a la historia. Cuando uno ve que se despolitizan y se deshistorizan las prácticas a mí me preocupa.

Topía: Y porque si se rechaza, se repite, porque si uno lo acepta es para superarlo justamente. Entonces si se rechaza, se repite como si fuera algo nuevo. Vamos repitiendo cosas.

YE: A veces en el mejor de los casos se repite…

Topía: Esto de psicoanálisis versus salud mental, psicoanálisis versus psiquiatría, psicoanálisis versus medicación… Si tengo que medicar a un paciente voy a medicar al paciente, luego lo voy a trabajar desde otro lugar, voy a trabajar en todo caso qué lugar ocupa en su subjetividad el medicamento. Sin embargo, se arman compartimentos estancos en los cuales aparecen totalidades. Es cierto lo que vos decís. Para explicar algo que tiene que ver con la subjetividad no es solo dos y dos son cuatro, hay muchas variables que dan cuentan de la complejidad de su entramado.

Topía: Está bueno lo que dijeron sobre el rechazo por la historia, y mencionaron a Pichon Rivière. Pichon Rivière daba psicofármacos, decía, “por fin puedo atender pacientes que no podía atender sin la medicación.” De allí la importancia de la interdisciplina… ni siquiera es que se repite eso, ni siquiera eso, sino como decían, se trabaja con anteojeras. Rechazar lo que se hizo, es ir con anteojeras… Esto que decían al principio, que en una sola entrevista se construya algo, en vez de darse un tiempo para poder pensar, evaluar, es muy sencillo…

YE: Encontrar el diagnóstico en una sola entrevista por ejemplo. Son preguntas que a nosotros nos dejan en un lugar como qué diagnóstico pensar... Ya automáticamente uno, como profesional en formación, nos da una idea de que, algunos aprendemos y otros no y que una buena práctica sería que estemos encontrando un diagnóstico lo antes posible, a veces olvidando, inclusive, el agregado de presuntivo.

CS: Sí, tampoco es propio de la Salud Mental. No hablamos solamente como psicólogas, sino como mujeres, como clase media...

Topía: Pero creo que están haciendo un buen proceso donde la práctica de ustedes las ha llevado a moverse en un montón de cuestiones, es interesante. Que estén confundidas es bárbaro, ya se van a reencontrar. Uno sale con un esquema, después lo tiene que romper para armar algo más operativo. Y hacer cuerpo lo que uno aprendió.

BS: Yo creo que primero es hacer cuerpo y después…

Topía: Pero en cuanto a la práctica, uno en la facultad hace cuerpo estudiando, ahora después eso lo tiene que incorporar, hacer cuerpo en la experiencia.

BS: No sé cuán representativas de las voces hospitalarias son las nuestras; quizás otros ubican los problemas prioritarios en que no tenemos referentes destacados, que tenemos poca formación, que no hay los suficientes cursos de psicofármacos o de psicoanálisis, la cuestión técnica, el rendimiento, el saber...

Topía: ¿Qué son referentes destacados?

VV: Es contradictorio. Porque tenemos referentes destacados, gente que ha publicado libros de los que hemos estudiado, tenemos supervisiones, pero las supervisiones no se mantienen. Yo estoy muy enojada con eso. Porque es pedir referentes, dónde ir a supervisar, pero cuando lo tenés ese recurso no lo usás. No sé si les pasa a los psicólogos también, pero los médicos también tenemos el pequeño problema de que para muchos este es su primer trabajo. Yo trabajé antes y otros también, pero para la gran mayoría es el primer trabajo y es muy pesado. Es un cargo público y como hay todo un proceso que hacer, normal, esperable, a los médicos nos pasa muchísimo eso. Y en Salud Mental estamos junto con los psicólogos…

Topía: ¿Esto que decían de cantidad de papers, de efectividad, es de los psicólogos o de todos?

YE: De todos, de los psicólogos de los psiquiatras; no por ahí papers, pero sí tener la respuesta a determinado problema. Las respuestas estándar, “qué hacer frente a”

Topía: ¿Algo más que les haya quedado?

BS: No, solo que esperamos poder contrapuntear un poco lo que hablamos con nuevas voces, como siempre.

Entrevista realizada en diciembre de 2014 por Enrique Carpintero, Carlos Barzani y Alejandro Vainer

Franco Rotelli es un psiquiatra italiano. Desde 1971 a 1979 trabajó con Franco Basaglia en la transformación y cierre del manicomio en Trieste. Desde 1980 dirigió el Servicio de Psiquiatría en dicho lugar y continúa el trabajo en la desinstitucionalización hasta la actualidad. Desde 2010 preside la Conferencia permanente para la Salud Mental en el mundo, que asesora a diversos países. La Editorial Topía publicará próximamente su texto Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste, donde se encuentran los fundamentos de su tarea. La entrevista fue realizada por nuestra revista en septiembre de 2013 en Buenos Aires y permite un acercamiento a sus experiencias y sus ideas.

T: Empezamos con la historia, cuéntenos como se acercó al movimiento de la psiquiatría democrática, a la experiencia italiana.

FR: Mi primer trabajo como psiquiatra fue dentro del campo judicial. Fui responsable de un pabellón de 100 personas, homicidas. Estaban encerrados, con medidas de seguridad, cinco, diez años era el mínimo de internación judicial. Durante un año o año y medio junto con el juez hemos conseguido un cambio importante utilizando la ley que permitía a los internados salir durante el día y tener un trabajo. Luego hice un trabajo muy largo con empresas que estaban en el país, en la ciudad, conseguimos trabajo para mucha gente; después de un año la mayoría de los internados salían a trabajar y volvían a la noche.

Un año después Basaglia me llevó a dirigir el hospital psiquiátrico de Parma, una pequeña ciudad de L´Emilia Romagna donde estuvo después de Gorizia. Él había estado del 61 al 68 en Gorizia y después se fue un año a Estados Unidos. En 1970 asumió la dirección del hospital psiquiátrico de Parma, era muy cerca de donde estaba. Estuvimos en Parma un año, pero el gobierno de izquierda de la ciudad no aceptó el trabajo de Basaglia por considerarlo utópico, demasiado a la izquierda. En el mismo año, un político católico de la democracia cristiana que iba a ser presidente de la provincia en Trieste, llegó a Parma y habló con Basaglia para ofrecerle la dirección del hospital psiquiátrico de Trieste, le daba carta blanca a todo lo que quisiera hacer. Este joven presidente de una provincia de Trieste le ofrecía a Basaglia sin condiciones la posibilidad de hacer su proyecto. Basaglia solicitó muchas cosas, entre ellas conseguir treinta becas de estudio para jóvenes estudiantes de toda Europa. El presidente dio el visto bueno y más o menos treinta médicos jóvenes llegaron a Trieste desde Italia, Francia, España. Formó un equipo de gente muy joven para trabajar en el hospital psiquiátrico de Trieste. Yo estuve trabajando con él del 71 al 79. En 1979 se trasladó a Roma, pero 6 meses después murió. Después estuve en los servicios psiquiátricos de Trieste de 1980 al 95. Luego hice un trabajo de organización de asistencia sanitaria único en la ciudad, no solamente en psiquiátricos, y después fui unos años director general de una organización (“hacienda sanitaria” se llama en Italia) que gestiona toda la salud pública de la ciudad, hasta el 2010.

Ahora soy diputado de la legislatura provincial, y hace 3 meses soy presidente de la Comisión de Salud y Políticas Sociales de la región.

T: La ley 180 se implementó en el año 1978, allí se empezó a desmantelar toda la estructura manicomial. ¿Cómo afectó la política neoliberal de privatizaciones en los años ´90 que acá padecimos con Menem y ustedes con Berlusconi?

FR: Berlusconi no ha hecho una política de privatizaciones, es difícil entender qué política ha hecho. No ha hecho ninguna política, nada, ni bueno ni malo. Ahora está habiendo una política de privatización con el gobierno de Monti.

T: Con la ley 180 se comenzaron a eliminar todos los manicomios en Italia. En Trieste obviamente siguen trabajando sin una estructura manicomial, ¿qué pasó en el resto de Italia, se fueron eliminando o quedan todavía manicomios?

FR: Ahora no hay manicomios en ningún lugar de Italia. Hay clínicas privadas, pero todos los manicomios públicos se han cerrado y las clínicas privadas no tienen las características de los manicomios. Tienen características de cronicidad, pero nada que ver con los manicomios en la violencia, el encierro. La gente está un tiempo muy largo, es una estructura monovalente psiquiátrica, y hay varias.

T: ¿Y ahí se atienden sectores que tienen ingresos para poder pagarla?

FR: Sí. Pero el estado paga también. Normalmente la gestión de esta estructura residencial psiquiátrica es privada, pero el dinero es público, son estructuras contratadas. Hay regiones donde hay bastantes y otras donde hay pocas. Porque los servicios públicos son servicios comunitarios que están en la comunidad y trabajan en el territorio y permiten que la gente pueda vivir en casas o departamentos.

T: ¿Qué tipo de población demanda, qué sector social?

FR: Todos los sectores sociales. El tema es quién decide la respuesta. Hay regiones en las que la respuesta es de atención comunitaria y otras en las que la respuesta es residencial.

T: Me interesa que desarrolle un concepto, a partir de la experiencia en Italia, que es la diferencia que hacen entre la reforma psiquiátrica, en la que la estructura manicomial queda vigente más allá de que haya dispositivos alternativos, y lo que ustedes plantean como desinstitucionalización, que no implica solamente la desinstitucionalización de las instituciones sino -debería decir fundamentalmente- la desinstitucionalización del psiquiatra y los profesionales de la Salud Mental. Me parece importante esta diferenciación porque en cierta manera lo que se intenta en nuestro país con esta ley es arrastrarla a una reforma, no a la desinstitucionalización.

FR: No se puede cambiar con una ley un paradigma, el pensamiento de los psiquiatras. El proceso de desinstitucionalización, de crítica práctica a los manicomios -y no es solamente manicomios- sino también a todos los servicios que hablan de dónde pongo el ojo y cómo atiendo al padecimiento mental. Es una instancia muy larga, no es solamente cerrar los manicomios. La desinstitucionalización es cambiar el paradigma, la mirada que hay sobre la locura, sobre las necesidades de la gente, cambiar la mirada de la psiquiatría en todo el mundo “psi” y no solamente ahí. Nosotros hablamos de desinstitucionalizar el hospital psiquiátrico, pero también la psiquiatría y la locura y la relación con la locura.

Por ejemplo, una cosa es si el psiquiatra se pone frente a una enfermedad y dice este es un enfermo, un loco. Y otra muy distinta es si dice, esta es una persona que tiene un padecimiento mental, es una persona con sus necesidades. Y de esta persona y de esta necesidad yo me ocupo. Su padecimiento mental puede cambiar si yo me ocupo de la persona, y tengo una relación con una persona y me ocupo de sus necesidades. Si me ocupo solamente del padecimiento mental yo me institucionalicé como psiquiatra y no hay mucho camino que hacer. Este cambio de actitud implica también un cambio de poder. Significa el cambio de setting que se necesita para poder hacer algo por las necesidades de los pacientes y tengo que trabajar con la comunidad, con otra gente. Es el psiquiatra que puede resolver las necesidades de esta persona. Puede participar, movilizar recursos humanos de otra forma y puede ayudar a esa persona a responder a sus necesidades. Es un cambio de mirada, de agenda de trabajo, es un cambio que quiere cambiar las instituciones en las cuales puede hacer esto. Puede hacer esto en un centro comunitario junto a otra gente, profesionales y no profesionales, junto a recursos de la comunidad... Este cambio de paradigma va a determinar un cambio en las instituciones que necesitan intentar responder a las necesidades de las personas. Es otra cosa diferente de lo que ha hecho históricamente la psiquiatría. Esta es la parte más difícil, porque hemos conseguido el cierre de los hospitales psiquiátricos, hemos conseguido un poco la desinstitucionalización de la psiquiatría y entonces de la locura. Un cambio cultural importante se ha hecho en Italia, parciales, pero importantes. El estigma está todavía, pero es un cambio muy importante, un comportamiento positivo, nuevo, muy importante.

T: Cuando el psiquiatra dice que en determinado tipo de situaciones graves hay que internar, ¿cuál es su respuesta?

FR: Que la experiencia dice que no, que no hay que internar. Puede ser que en un momento determinado necesite que una persona tenga personas que vivan con ella, no se puede abandonar a una persona sola en un momento de crisis fuerte. Esto no implica una internación hospitalaria. Nosotros tenemos centros mentales comunitarios que tienen algunas camas en el interior, son centros del barrio; hay 4 centros, uno cada 50.000 habitantes. Cada uno de estos centros hace trabajo en la comunidad, el médico, equipos, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajan con el barrio. En la casa donde está ubicado el centro se hace Centro de Día y trabajo grupal, y hay también algunas camas y a la noche dos enfermeros pueden estar porque si hay alguna persona en crisis la vamos a “internar” -muy entre comillas-, pero donde pasa mucha gente, donde todo el día hay actividad, las puertas están abiertas, hay personas que atienden 1, 2, 3 días hasta que la crisis cede. Tenemos 4 camas en el hospital general como puntos psiquiátricos; por ejemplo, a la noche la policía los lleva allí. Y a la mañana la gente del centro de salud mental de su barrio lo va a buscar. Es de pocas horas. Hace 30 años que tenemos esta organización. Las personas tienen crisis, pero son distintas, menos dramáticas; no es que no hay crisis.

T: Esto implica modificar todos los recursos no poniendo al manicomio ni al hospital como centro sino poniéndolo como centro de trabajo en toda la comunidad, como en Trieste estos centros de salud mental y el trabajo dentro del propio barrio.

FR: Hace 10 años como Director General de Salud hemos hecho un trabajo muy fuerte para hacer lo mismo con otra especialidad médica: neurología, cardiología, oncología. Se han creado centros dentro de la comunidad, hemos organizado distritos de salud en los que hay atención primaria, centros de salud para pacientes diabéticos, cardiológicos, para la asistencia pediátrica. En fin, todo lo que se pueda hacer fuera del hospital. Y se organizan los Centros de Salud. Y el Centro de Salud Mental se integra cada día más con el sistema de atención primaria de los médicos, con los especialistas de otras disciplinas en las que todas las enfermedades “crónicas” -aunque no me gusta esta palabra- como la diabetes, etc., tienen el mismo problema de la psiquiatría. Necesitan atención, no necesitan hospital ni internación, necesitan recursos de la gente. Para un diabético y cualquiera la familia es muy importante, el proyecto de vida es muy importante, el estilo de vida también. En el hospital ¿qué hace un medico dentro del hospital con un diabético si no sabe de su modo de vida, de su familia, etc.? ¿Quiere vivir o no quiere vivir? Todo esto empieza a entrar en la cabeza de los médicos y de los psiquiatras y paulatinamente vamos creando una organización en la que los médicos, trabajando a domicilio, entienden las necesidades verdaderas de los pacientes y cambia todo: la terapia, la actitud del médico y de la gente, la complicidad de su mirada, todos elementos que entran en la agenda de trabajo del médico. No solo de la psiquiatría.

T: Esto implicaría que es tan importante la lucha política como la lucha teórico-técnica. Si no se da esa lucha puede cambiar, podemos tener una ley, con suerte los recursos, pero no se desinstitucionaliza la psiquiatría ni la salud mental y sigue el mismo camino con ley, aunque exista un buen presupuesto.

FR: Claro, en este tema de salud todo está implicado, ética, estética, afectividad, erotismo, política, dinero, recursos varios, financieros, qué tipo de democracia uno quiere, qué contacto social existe; la democratización de la medicina es un proceso extraordinariamente potente. Creo que hay una evolución importante en todo el mundo con este tema, por ejemplo, todas las dificultades políticas de Obama con la reforma sanitaria. Todo el trabajo médico por fuera de los hospitales. La política puede aceptar este principio y apoyar el trabajo territorial, la medicina comunitaria, etc.

T: También es un punto importante cómo modificar la cultura de la población, porque sino la población pide sacarse al paciente de encima, internarlo, medicarlo.

FR: Es un proceso circular, cuando uno puede demostrarle a la población que no vas a abandonar al paciente, que no te limitás a decir “cerramos el hospital psiquiátrico”, sino que ve al enfermero psiquiátrico, o que atiende a pacientes en la casa, piensa así está bien. Son las instituciones que deben modificar la mentalidad de la gente, no podemos esperar que cambie la mentalidad de la gente si las instituciones están en contra. Este es el papel del técnico, asumir la responsabilidad de cambiar el entorno del hospital para involucrar a la gente dentro.

Entrevista: Enrique Carpintero y Alejandro Vainer

La lectura de las reflexiones de Scorofitz[1], Vainer[2] y Carpintero[3], algunas de estas compartidas en la Revista Topia, me movilizaron a participar del debate y colocar en juego algunas hipótesis que vengo construyendo hace ya un tiempo. En la tendencia de irrumpir en la dicotomía de progresistas y reaccionarios, creada en función de si se apoya o no la ley de salud mental (26657), considero pertinente el debate que vienen gestando los autores recién mencionados y humildemente hacer un aporte desde mi lugar de trabajo.

En los últimos años, el ámbito de la salud mental de nuestro país vivenció algunas transformaciones. Durante 2010, se concretan dos hechos de importancia institucional:

1.      -La creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones en el ámbito de la Secretaría de Determinantes de Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación, como parte de un proceso de especialización institucionalizada del sector público; y

2.      La aprobación, con carácter de orden público, de la Ley Nacional de Salud Mental, que incorpora el modelo social de salud mental que se venía gestando y/o efectivizando en otros países.

El proceso así iniciado propone cambios tanto en las conceptualizaciones de categorías que atraviesan el campo de la salud mental (medicación, internación, salud mental, usuario, interdisciplina), como en las relaciones de los actores sociales que lo conforman (miembros de la comunidad, familia, trabajadores de la salud, organizaciones no gubernamentales y asociaciones de usuarios, nuevos elementos administrativos como el Órgano Consultivo).

Lo recién mencionado viene predelineado por las transformaciones suscitadas ya desde la década del 60 en otras partes del mundo con el título de reforma psiquiátrica. Italia fue uno de los primeros países donde se comenzó a implementar cambios en los servicios de salud mental con el nombre de desmanicomialización Este proceso encabezado políticamente por Basaglia, psiquiatra italiano, proponía una atención de los usuarios que rompía con la lógica psiquiátrica y de encierro, reemplazando esto, por tratamientos en libertad. Fue en Brasil que tomando como modelo la reforma italiana, en 2001, 12 años después de presentar el proyecto de ley, se efectiviza la implementación de la Ley 10216, caracterizada por el mismo espíritu de la norma jurídica italiana. En la última década Argentina, entre otros países, se sumó a la tendencia de reforma. Ante esto, gran parte de los profesionales del área han visualizado la nueva ley de salud mental como una conquista de derechos, y en este sentido coincido en el carácter progresista atribuido a los contenidos de la misma, pero es necesario hacer unas salvedades. En función de la situación recién presentada, postulo algunas hipótesis:

1-La transformación legal es sólo un disparador para iniciar el proceso de desinstitucionalización.

Cuando pensamos en la premisa de generar tratamientos en salud mental de forma ambulatoria, o mediada por mecanismos alternativos terapéuticos, viene a nosotros la necesidad de disponer de un conjunto de recursos que permite la socialización que este cambio implica. Me refiero a condiciones habitacionales (vivienda), sociales (nuevos espacios de socialización), económicas, vinculares, institucionales/profesionales (un equipo interdisciplinario que supervise y acompañe el proceso) y otras, que en coordinación efectivicen la calidad de vida del usuario. En este sentido, en cada uno de los aspectos recién mencionados encuentro dificultades para materializar la reforma. Es decir, la transformación legal es sólo un disparador, un punto de arranque, para iniciar el proceso de desinstitucionalización.

2-La hipótesis está vinculada a la etiología de los procesos (argentino e italiano) antes mencionados. Si comparamos algunos procesos de transformación, o desinstitucionalización en salud mental vemos como, por ejemplo, en Italia la transformación normativa, devino de una movilización de masas, de una lucha por el reconocimiento. Se consideraba que un trabajo concreto de cuestionamiento a las instituciones sólo podría ser realizado a través de una articulación con los movimientos políticos y sociales. “La idea era crear condiciones para que se pudiese elaborar una estrategia, que implicase la participación efectiva de todo tipo de componentes: los promotores de la antipsiquiatría, por supuesto, pero también trabajadores de la salud mental, grupos de psiquiatrizados, movimientos alternativos que apuntaban hacia esas cuestiones y componentes políticos y sindicales.”[4] En Argentina, si bien el texto de la ley fue elaborado en parte por asociaciones profesionales, “la mayor parte de los trabajadores de Salud Mental se enteraron después de la aprobación de la ley. A partir de ello muchos intentaron ver cómo afectaría su práctica. Casi como si se aprobara una nueva ley de tránsito y buscáramos la información que necesitamos para poder circular en regla.”[5] En este sentido, teniendo en cuenta el carácter diferencial de la etiología de ambas normas, podemos considerar que los efectos, comparando nuestro caso con los procesos de desmanicomialización italianos, serían diferentes y no sólo por suscitarse en contexto sociopolíticos diferentes, sino por generarse por fuerzas diferentes.

Cuando un conjunto de demandas se articulan, construyen lo que Laclau[6] denominó una cadena de equivalencias. ¿Cuál es su particularidad? Que deviene de la movilización de masas. Se conoce también como lógica de la equivalencia, caracterizada por la constitución de una identidad popular amplia. Distinguiéndose ésta, de la lógica de la diferencia que conlleva a la individuación de las demandas y al trato administrativo de éstas. Tal vez los cambios suscitados en nuestro país devienen de una lógica de la diferencia, en tanto que la implementación de la ley 26657, con su respectiva reglamentación y creación de organismos e instituciones no parte de demandas generadas por la movilización de los actores sociales que se ven afectados por estos cambios, sino que deviene de una política superior.

Al referir a la diferencia de ambos procesos también se hace necesario mencionar, un aspecto en el que ya ha trabajo Scorofitz[7]. La diferencia clave entre el proceso argentino y el italiano, es que en este último hubo una implementación de la ley precedida y acompañada por el desarrollo de un conjunto de instituciones alternativas a los manicomios (centros de salud mental comunitarios). Mientras que en el caso argentino, ya casi a tres años de la implementación no se gestaron estas mediaciones alternativas.

3- El conjunto de prácticas e intervenciones en el área continúa siendo el mismo pero bajo un nuevo título. En nombre de la norma jurídica, que exige el cumplimiento de derechos del usuario, se desenvuelven un conjunto de prácticas que, contradictoriamente, constituye su vulneración. Un ejemplo de lo anterior es la propuesta de realizar el tratamiento en libertad, es decir, mediante un dispositivo de atención ambulatoria y no de internación. Esto, en muchos casos, se traduce en una dependencia mayor a los psicofármacos. Sin involucrarnos con un tema que no nos compete, como es la administración de la medicación de los usuarios, es pertinente repensar la siguiente cuestión: en base a la necesidad de la libertad e independencia del usuario a lo largo del tratamiento, se puede correr el riesgo de generar mayor dependencia de éste al consumo de la medicación. Este riesgo implica que la vida del usuario se ve transformada por las necesidades institucionales, que orientan, por ejemplo, a continuar un tratamiento de forma ambulatoria con tal de que el usuario no ocupe una cama en una institución.

Esta reflexión puede ser fuertemente criticada de generalista, apresurada y metonímica. Pero la objeción resulta minimizada cuando, desde una perspectiva estructural, analizamos el gran crecimiento de la industria farmacológica mundial en el área de la salud en los últimos años, acompañado por un proceso de especificación de los padecimientos cada vez más detallado en los manuales de psiquiatría. Entre éstos se destaca el DSM (“Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales”, de la American Pychiatric Association). De 119 conductas consideradas patológicas en 1968 pasó a 886 en su cuarta edición, y en mayo del presente año (2013) se presentó la quinta. ¿Cuál es la importancia de este dato? Cada caracterización va acompañada de una sugerencia de medicación. Este proceso, en términos de Guattari[8] se da en un contexto de subjetividad capitalista: una inmensa máquina productiva de una subjetividad industrializada y nivelada a escala mundial.

Con este ejemplo, intentamos expresar que no cambia la forma de resolución de la cuestión, las prácticas son similares (o peores, adelantándonos al ítem 4), sino que sólo muda la fachada. “Se quiere discutir los problemas de poder, se quiere hablar del concepto de autoridad, se quiere recorrer los principios democráticos sobre los cuales se basa la nueva psiquiatría, se quiere denominar a la institución como comunidad terapéutica, se quiere definir como social el nuevo rumbo psiquiátrico. Todo eso significa simplemente que un nuevo barniz fue aplicado sobre un viejo juego, cuyas maniobras ya son conocidas.”[9]

4- Se genera un conjunto de nuevas y diferentes prácticas que llegan a ser perjudiciales a la calidad de vida del usuario. En diferentes áreas de intervención, actualmente, se considera como la forma más pertinente de trabajo la interdisciplina. Esto viene de la mano del reconocimiento de la necesidad de lecturas integrales que los temas de cada espacio institucional demandan, de la transformación y crisis de las instituciones de encierro y de las nuevas formas de biopoder. El reconocimiento de esta cuestión en muchos casos es también jurídico mediante la emergencia de normativas que exige este modo de abordaje. En el caso de la salud mental es también recurrente escuchar alarmas sobre la necesidad del abordaje integral a las nuevas demandas. Así es que se ve disgregar el control de los cuerpos, el cual si antes quedaba bajo la responsabilidad del psiquiatra como profesión dominante, hoy ésta es compartida con otras disciplinas. En efecto, “existe una práctica de medicalización directamente orientada al cuerpo del usuario, pero existe también una medicalización de su vida cotidiana.”[10] Los diferentes integrantes del equipo de salud, desde distintas aristas procuran la socialización del usuario y el desenvolvimiento de su vida cotidiana en libertad. Pero esto no sólo sucede dentro del equipo, en la medida en que ahora el usuario y la familia también son considerados responsables de la toma de decisiones respecto de su tratamiento. “El comienzo del siglo XXI nos encuentra frente a otras formas de dominio, más difusas, menos institucionalizadas a la vez que más encarnadas en los sujetos. Los espacios se tornan lisos, fluidos; los aparatos de normalización se generalizan, y el modelo de la prisión se instala “a campo abierto”, extramuros, en redes fluctuantes y modulables: el poder se reformula a sí mismo, penetrando en las profundidades de la biopolítica.”[11]

5- Privatización de la salud mental del usuario. A lo largo de la historia siempre existieron otros a quienes colocar de aquel lado de la línea demarcatoria del nosotros. Para esto se han realizado las más diversas estrategias atravesadas por fundamentos mitológicos, religiosos, jurídicos, académicos. Éstos se desenvuelven de manera universal y en cada biografía particular, instalándose en la red social de tal forma que se vuelve imperceptible. Hoy, las estrategias, los fundamentos parecen renovarse, transformarse. Específicamente en el área de la salud mental se sugiere un abordaje integral y en espacios comunitarios. Así, los usuarios demandan una atención más disgregada en varias profesiones; más sutil, principalmente porque ya no se supervisa desde la institución, sino que todo se comienza a orientar “ambulatoriamente”; y por ende más privatizada, responsabilizando al mundo privado del usuario (usuario, familia, apoyos). Estos procesos, en algunos casos, van acompañados de transformaciones jurídicas que emergen como declaraciones de los derechos de minorías (que en general y paradójicamente son mayoría), colocando el énfasis en democratizar las relaciones de poder entre los actores sociales que componen un campo (pensando, por ejemplo, en niñez y adolescencia, salud mental). Sucede que con esto, también se redistribuye la responsabilidad de la vida de los sujetos, generándose transformaciones en la relación entre el mundo privado y público. Ocurre asimismo un corrimiento o desplazamiento del Estado en relación al cumplimiento del derecho, en este caso de los usuarios de la salud mental, hacia el ámbito familiar. La pregunta es si esta distribución de la responsabilidad va de la mano del otorgamiento de recursos para la efectivización del objetivo. Cuando esto no ocurre, más que transformarse las relaciones de poder vivenciamos un quiebre en el cumplimiento de los derechos de los usuarios de salud mental, considerando los problemas y atravesamientos de su vida –precisamente- no como vulneración de derechos, sino como un conflicto familiar del ámbito privado. En este sentido, “la participación igualitaria es impedida cuando algunos actores carecen de los recursos necesarios para participar como iguales con respecto a otros. En dichos casos, la distribución desigual constituye un impedimento para la participación igualitaria en la vida social y, por lo tanto, una forma de subordinación e injusticia social.”[12]

6-Diversificación de las fuentes de dolor social. El conjunto acumulado de tribulaciones, desventajas y depreciación que vivencia un usuario de salud mental es fuente de dolor social. Los cambios y las orientaciones gestadas por las nuevas normas jurídico-normativas pueden ser fuente del detrimento del dolor social de los usuarios, como también en muchos casos agudizar el mismo.

“El dolor social es el sufrimiento que se percibe, como el quiebre de la articulación entre cuerpo subjetivo, cuerpo social y cuerpo individuo frente a esta lógica de la constitución de la subjetividad (…) La repetición y normatividad de las maneras sociales de enfrentar las tribulaciones de la vida originan dolor social.”[13] Los usuarios vivencian diariamente situaciones que son fuente de dolor social: la imposibilidad de acceder a una vivienda, no contar con un trabajo, que las aspiraciones colocadas en ellos (escolares, laborales, amorosas, familiares) sean diferentes, que sus actividades no alcancen las metas socialmente valoradas, que estén certificados para toda, pero toda la vida de discapacidad, que sigan siendo denominados en el orden jurídico como insanos, que su palabra no tenga sentido, y que la culpa si les pertenezca.

Estas son algunas hipótesis que atraviesan la producción de subjetividad en el ámbito de la salud mental en nuestro país. De esta manera, intento mantenerme lejos del debate manicomio si/manicomio no, y evitar una lectura simplista de la cuestión. La reforma no implica simplemente negar la institución manicomial, destruirla, criticar las prácticas o adherir a nuestra narrativa un discurso de moda. Porque se trata de una compleja red de saberes, verdades, normas y lugares instituidos sobre la locura, de la cual formamos parte. Este proceso mediante el cual se entreteje la subjetividad, se produce invisible e imperceptiblemente en la vida cotidiana. No podemos realizar una mirada por fuera de nosotros, porque su producción no nos es ajena. Simultáneamente no es localizable, no está en el más allá ni en el más acá, sino entre. Y tampoco es estática. El régimen de verdad va dando forma a la institución, a nosotros, a nuestras prácticas, que reproducen ese régimen, pero éstas también son una potencial resistencia, porque son ellas mismas las que pueden ser reinventadas. Al decir que producimos y reproducimos, siempre existe un margen de actuación, de resistencia y de transformación. Estoy intentando pensar en el devenir sujeto, sea mediado por la autoconciencia, por la interpelación, por la resistencia o por la suspensión de la vida cotidiana.

¿Sera más de lo mismo? ¿La inexistencia de los espacios terapéuticos alternativos al manicomio y simultáneamente la propuesta del cierre progresivo de estos últimos implicaría el desmantelamiento de la política pública en salud mental?¿Los usuarios se hallan en igualdad de condiciones como para ampliar el “campo de sus posibles”[14] o quedan constreñidos a prácticas institucionales que los eternizan en objetos de asistencia?¿Cómo generar prácticas profesionales interdisciplinarias que apunten a la integralidad del sujeto en lugar de su fragmentación?

Resistir a la tentación de creer que esta historia acabó. Esta es la propuesta. Las potenciales conquistas de ciertas normativas que producirían el fin de situaciones generadoras de dolor social, amenazan la vulneración de otras cuestiones; y ahí entramos nosotros en juego. Sea cual sea el posicionamiento del lector al respecto de este artículo, la invitación con la que cierro este espacio es la siguiente: propongo una vigilancia que denominaría genealógica. ¿Qué quiere decir esto? Implica recorrer y analizar históricamente los nuevos términos (emergentes en la ley) que se incorporan al lenguaje cotidiano de manera imperceptible. La atención genealógica implica repensar que el carácter atribuido a ciertas palabras novedosas y las prácticas que se realizan a la luz de estas, pueden no tener ninguna relación con su sentido originario y fundador, principalmente por las mutaciones discursivas y transformaciones de sentido que atravesaron a éstas, a nosotros mismos y que afectan directamente la vida de los usuarios. Parafraseando a Arbex[15], esta vigilancia ética que propongo, implica estar atentos, porque el descanso delante de la realidad nos transforma en prisioneros de ella.

Gabriela Silvina Bru

Trabajadora social

gabrielasilvinabru [at] hotmail.com

Notas

En una reciente comunicación institucional de parte de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), se informa a sus asociados sobre un “hecho histórico” para la institución: "…la de ser la única Sociedad Profesional Evaluadora del Sistema Nacional de Acreditación de Residencias del Equipo de Salud, a cargo de la Dirección Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional del Ministerio de Salud de Nación, en lo que compete a las Residencias de Psiquiatría, Psiquiatría infanto-juvenil y Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental de todo el país".

Esta noticia sorprendió e impactó de inmediato en diversos ámbitos del campo de la Salud Mental, especialmente en aquellos que trabajaron y apoyaron con un fuerte compromiso la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657. Esta habilitación hecha a APSA, ha generado cierta preocupación, en tanto que toca un eje fundamental, como es el de la formación y capacitación de los trabajadores  de salud mental, desde una perspectiva interdisciplinaria e intersectorial.

Entre las diversas asociaciones y colectivos que defienden los lineamientos de la LNSM, se encuentra la "Asociación de Psiquiatras y Adherentes por los Derechos Humanos (APADH), que ante esta situación ha expresado su posición: "…APADH no avala que la formación de psiquiatría esté representada por una asociación -como en este caso APSA-, que no sólo encarnó una férrea oposición a la promulgación de la Ley 26.657, sino que ahora actualiza esa oposición en comunicados recientes, en los cuales se expresa de forma reiterada, la necesidad de que sigan existiendo los hospitales especializados en psiquiatría y salud mental… Éstos - ex neuropsiquiátricos -, son los hospitales que la ley exige SUSTITUIR (y no mejorar o reformar), por lo que desde diversos sectores y actores consideramos prioritario la reformulación de las currículas profesionales para su adecuación a la letra de la ley sancionada, así también el cese de la formación de los residentes, en lo que APSA continúa denominando "hospitales especializados" (monovalentes)".

A partir de esta situación confrontada y pensándolo con proximidad,  ¿cómo sería el criterio para habilitar al conjunto de disciplinas que además de la psiquiatría, confluyen en el abordaje interdisciplinario e intersectorial, en el marco de la formación de la RISAM (Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental)? y ¿quiénes serán designados como evaluadores? Otro gran interrogante y no menos preocupante, es que dicha dependencia gubernamental que dio el aval a APSA, revela en una comunicación que intenta ser aclaratoria, más confusión aún, al sostener que: "…se sigue trabajando para lograr homogeneizar el Marco de Referencia de la RISAM, a partir de los insumos necesarios para definir las otras especialidades de cada profesión…".

Como sabemos, la Medicina se estructura en base a "especialidades", entre ellas la Psiquiatría, que vale destacar, recurre a mecanismos propios de recertificación y revalidación profesional, como forma de un proceso de evaluación de capacitación y actualización. Estos cursos de revalidación, que se realizan en el marco de  la Asociación Médica Argentina (AMA), cuentan entre sus auspiciantes y avales, no sólo a las asociaciones médicas y de psiquiatría más destacadas, sino también a la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA),  la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA) y la Escuela de Orientación Lacaniana (EOL).

En lo que respecta a la Psicología, el título de grado habilitante no requiere de especializaciones para la práctica clínica.

El tema de las especialidades, requiere de toda la atención y debate, no sólo en Psicología, sino  que también de todas las disciplinas que confluyen en el campo de la Salud Mental, ya que ello implicaría reformulaciones o modificaciones en las currículas o planes de estudio de las facultades y sus alcances respecto de los posgrados y doctorados. En el marco de una incesante mercantilización de la salud, el tema de las especializaciones, avanza de sobremanera en el campo de la medicina y la psicología, apoyados en la genética, las neurociencias y las terapias cognitivas-comportamentales (TCC).

Es cierto que a la luz de los nuevos lineamientos legales, se requiere y urge avanzar en el debate y consenso para una coherencia epistemológica y metodológica del campo específico, que aún no posee. 

En particular y en relación a lo apuntado respecto al aval de las más importantes asociaciones psicoanalíticas en los cursos de revalidación psiquiátrica de la AMA, cabe preguntarse: ¿cómo se consideraría a los profesionales psicólogos que desde su práctica psicoanalítica, desarrollan su labor profesional  tanto en el sistema público como privado, partiendo de considerar a la salud mental como una especialidad?

En este sentido debemos decir que en el marco de la plena implementación de Ley Nacional de Salud Mental, se observa cómo se van operando de forma sorpresiva e inconsulta, resoluciones que contradicen el marco legal, a partir del accionar de grupos corporativos médico-psiquiátricos, que totalmente activos en cuanto a sus intereses,  intentan neutralizar la legalidad vigente, desplegando todo su poder en dependencias gubernamentales. Recordemos que lo que está en juego, no es sólo conservar una hegemonía científica-ideológica, sino que también, la exclusividad de acceder a cargos de conducción de instituciones, servicios y dispositivos de Salud Mental.

Para evitar hechos consumados que afecten la legalidad y legitimidad de cada una de las disciplinas, pareciera que ha llegado el momento de estar muy atentos y llevar adelante una convocatoria inmediata, para que opinen al respecto todos los actores involucrados en el campo de la Salud Mental. Las circunstancias empujan abordar este gran desafío.

Las cosas suceden, luego quedan atrásy los relatos ocupan su lugar. [1]

En los últimos diez años una parte significativa de mis prácticas profesionales se ha desarrollado en las casas de las personas[2] -conociendo sus formas de vivir y ocupar esos espacios, recorriendo diversos barrios de la Ciudad de Buenos Aires-. Este hecho configuró una puesta en movimiento concreta, interactuando desde un equipo interdisciplinario, con personas que sufren ciertos padecimientos que les impiden salir de sus casas, y por lo tanto también con sus familias.

Todo esto fue generando otro modo de pensar e interrogar las intervenciones en salud mental, incorporando cada vez más una perspectiva comunitaria, a la vez del deseo de conocer cómo esas prácticas se vienen realizando en otros escenarios.

En 2009 realicé una visita de una semana al Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis; y en 2010, una pasantía de tres meses en Trieste, Italia. Ir hasta allá, desplazarse, hacer un recorrido implicó nuevamente ponerse en movimiento, con la convicción de que conocer otras modalidades de trabajo in situ es la mejor manera de palpar los modos en que se desarrollan.

En 2011 participé del “Sottosopra” realizado en Pescara, Italia, experiencia de convivencia durante una semana con usuarios de salud mental, alrededor de un evento primordialmente deportivo. Visité la ciudad de Trento, conviviendo en una residencia terapéutica con operadores, familiares y usuarios, y concurrí allí a la “2º Giornata Ufologica Nazionale”, segundo encuentro nacional organizado por los UFE (“Usuarios y Familiares Expertos”).  Volví a Trieste, y participé en el “Impazzire si può”, segunda jornada nacional también organizada y protagonizada por usuarios y familiares.

En Argentina participé ese año del Primer Encuentro Nacional de la Red FUV (Familiares, Usuarios y Voluntarios), del Primer Encuentro Nacional de Empresas Sociales, realizado en Puerto Madryn; y del Patas Arriba 2011[3].

En 2012 realicé un viaje por Andalucía y por otros sitios de Italia –Latiano, Bologna-, ya con el propósito más concreto y definido de conocer in situ el funcionamiento de empresas sociales, cooperativas, dispositivos de inserción laboral y de salud mental.

Como se ve, fueron años productivos a nivel nacional e internacional, en cuanto a la visibilización de dispositivos que se venían implementando, pero que empiezan a tener un lugar más importante en las políticas públicas.

Todos estos fueron eventos de gran intercambio –tanto con operadores como con usuarios y familiares-, en torno a diversos modos de abordaje de los padecimientos severos de salud mental.

En varios de estos lugares me han preguntado cómo se siente ser partícipe de un movimiento y de un momento tan especial en Argentina, a partir de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental. Me sorprende la pregunta, ¿será que ellos lo aprecian más que nosotros?

Algo en común hallado en todos esos lugares, fue que los que allí se encuentran, trasmiten un entusiasmo, algo que se afirma, a la vez que se mueve; inventando otras maneras de hacer, otras palabras, nuevas formas de nombrar viejas figuras; creyendo y sosteniendo aún hoy, transformaciones que se iniciaron hace tiempo.

Todos estos movimientos en los últimos años de mi recorrido y búsqueda  tanto en lo personal como en lo profesional confluyeron en el Café Basaglia[4], proyecto del que he formado parte desde sus inicios en 2011, y que ha tenido como objetivo la capacitación para la reinserción social y laboral de personas con padecimientos mentales.

Presentaré a continuación algunos retazos de estos recorridos.

Lo que se puede ver estando allí.

Granada.

Me contacto y me encuentro con Paco Torres, quien fue uno de los artífices de la reforma en Salud Mental en Andalucía. Me comenta que los psiquiatras no van a las cooperativas, son contados con los dedos de la mano los que lo han hecho.

La directora de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Granada que estoy visitando, se ofrece a acompañarme a Ajardinamientos Nevada, una de las más antiguas empresas de inserción de Andalucía, donde también funciona un taller de costura y un servicio de reparto de muebles ortopédicos. Me dice que de paso que me lleva, la puede conocer, ya que -como había dicho Paco-, ella aún no había estado allí nunca.

Durante la visita nos llama la atención cómo unos usuarios que allí trabajan, estaban limpiando minuciosamente una cama ortopédica antes de cargarla para transportarla. Ella comenta en su asombro, cómo esas cosas sólo se pueden apreciar estando allí. Dicho de otra manera, un psiquiatra, responsable del tratamiento de muchas personas, no siempre puede apreciar cómo esas personas despliegan lo que les sucede, su modo de vincularse, de desempeñar una tarea, si no se acerca al lugar donde la misma se realiza.

Me cuentan que sólo uno de los usuarios pudo pasar a un trabajo afuera: se enteró de que había una selección para trabajar como jardinero nada más y nada menos que en los jardines de la Alhambra; se presentó y obtuvo el lugar.

Un regalo.

Puerto de Santa María. Cádiz.

Llego al Puerto de Santa María un domingo a la noche. El lunes por la mañana voy a la Unidad de Rehabilitación (URA); como es temprano y aún no llegaron los que me esperan, me voy a tomar un café, a unas cuadras de allí. Me siento en una mesa, en la calle, a disfrutar de la mañana en ese bello puerto. Se sientan unos muchachos en otra mesa, y pienso que deben ser usuarios que están esperando como yo para ir a la URA. Uno de ellos me da charla, se presenta, confirma lo que había pensado; me cuenta que es pintor, autodidacta, y que si me quedo unos días en la URA, el miércoles me trae un cuadro suyo de regalo. Así, apenas nos pusimos a conversar. Le agradecí, le dije que me halagaba pero que no era necesario; y que seguramente nos veríamos esos días por allí.

El miércoles efectivamente me lo encontré, me había traído su hermoso cuadro, lleno de colores, firmado y ya dedicado “para mi amiga Claudia”; me dijo que no estaba seguro si yo vendría y si me acordaría de su promesa -como dando a entender que él había cumplido con su palabra-. Fue muy emocionante recibir este presente.

Lo cargué durante todo el resto de mi viaje.

Lo tengo aquí, y lo estoy mirando mientras escribo.

Una psicóloga obsesionada con su trabajo.

Alfacar, Granada.

Voy a visitar un centro de rehabilitación. Participo de una reunión de todos los usuarios. Me piden que me presente, digo simplemente que estoy visitando Andalucía para conocer sus servicios de SM; al rato uno de los muchachos que estaba callado, murmura en voz baja, como para sí mismo: “esta psicóloga está obsesionada con su trabajo”; le piden que lo diga más alto, que no se había escuchado. Una operadora intenta suavizar la afirmación, diciendo, “bueno, tal vez está interesada…”

Y yo riendo les digo que seguramente él tenga razón.

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Otro regalo.

Pescara (Abruzzo).

En 2011 participé del “Sottosopra” realizado en Pescara, experiencia de convivencia durante una semana con usuarios de salud mental, alrededor de un evento primordialmente deportivo.

Una noche uno de los operadores de un grupo de usuarios de Bologna, nos invita – a las tres argentinas que estábamos en el encuentro- a ir a tomar algo con todos ellos al centro.

Pasa un vendedor de flores, y uno de los muchachos, que se mantenía muy silencioso, le compra tres flores, para obsequiárnoslas. Al rato, el vendedor vuelve a pasar, intentando aprovechar la situación, y efectivamente el muchacho quiere volver a comprarle otras tres flores para nosotras. Ahí el operador interviene –al estilo italiano, con ternura, pero firmemente, casi discutiendo, poniéndole un freno-, y nosotras también, diciéndole que no hacía falta, que ya nos había obsequiado algo.

Fue muy conmovedora esa escena, el disfrute que se notaba en ese hombre –digámoslo así, no “paciente” ni “usuario”- al tener la oportunidad de compartir una mesa con otros muchachos y mujeres, en una noche de verano, y poder regalar una flor. Y para nosotras, mujeres ¿qué puede haber más lindo que un regalo como ese? Sin otra intención, más que la de compartir un momento así.

Al llegar habíamos visto vemos que el operador se acerca al mozo y le dice algo; luego nos cuenta a nosotras que le había aclarado que cuando los muchachos le pidieran un trago, lo sirvieran con muy poco alcohol, dado que estaban medicados.

¿Cómo es ser o hacerse responsable por lo que le pasa a alguien? Cómo es vérselas con la proximidad y a su vez no querer saber nada con eso que le sucede al otro,como puede suceder a veces?

Recuerdo que al regresar caminando, el operador nos dice: “con el tiempo recordarán que en esta salida habrán aprendido mucho más de lo que se puede leer en varios libros”.

Mis museos.

Latiano (Brindisi).

Voy a conocer la Cooperativa social  Cittá solidale[5] en Latiano.

“¿Que ospiti, se sono loro chi ci ospedano a noi?” (¿Qué huéspedes, si son ellos los que nos hospedan a nosotros?), me dice dijo una operadora de una casa en la que viven usuarios, que se define -cuando le pregunto qué hace-, como “io sono niente” (yo soy nada).

Me aclara que no hablan de pacientes ni de usuarios. Familiares, se nombran entre todos.

La hospitalidad: eso define este viaje. Mutua, si hiciera falta la aclaración. Es difícil determinar qué se hospeda de cada uno, pero es claro que algunos me agradecen la mía, mi presencia, mi modo de alojar.

Me conmueve lo que se puede generar en lo afectivo, en el contacto con las personas. Un día una usuaria, una mujer mayor, con la que almorzaba todos esos días en la “Casa Lilla”, casa de convivencia en la que vive, me dijo, “oggi ti ho sognata!” (hoy soñé con vos), “qué soñaste?” le pregunto, “ che venevi a trovarci, e dicevi, ciao!” (que venías a encontrarte con nosotros y decías, hola!).

Les llevo una planta en agradecimiento a su hospitalidad. No me dejan sola un momento, lo cual es bueno y un poco agobiante al mismo tiempo. Pero no me quejo. Son todos muy amables. El regalo ya lo has hecho con tu presencia, me dicen.

Me llevan a la Comunità Riabilitative Psichiatriche “Vila del Sole” a participar de una reunión de evaluación interminable. Se trata de un encuentro que realizan todos los operadores junto a cada usuario, dos veces al año, a los fines de realizar una consideración conjunta de su recorrido, en base a indicadores diseñados a tal efecto, en la que todos se explayan en su evaluación.

En un momento me piden opinión: lo sabía. Me hizo acordar cuando en una reunión en un Centro de Salud Mental en Trieste también me hacen participar, preguntándome qué pensaba de lo que estaban discutiendo. Socorro. Es tan difícil poder entender sin juzgar, captar la lógica con la que se trabaja en otros lugares, sin comparar con lo conocido de la propia práctica. Además, en italiano.

Ultima noche en Latiano. Se habían disculpado avisándome que esa noche iba a cenar sola –nos íbamos todos temprano al día siguiente a un congreso en Milán-, pero a último momento aparece una chica –una operadora de la cooperativa- que dice que le han pedido me lleve a visitar un museo y a cenar. Charlamos mucho, me cuenta entusiasta acerca de su trabajo allí, y hacia el final de la cena, me propone ir a conocer el “118” (la central del servicio de emergencias, como el SAME de la Ciudad de Buenos Aires, pero mucho más pequeño en infraestructura dado que se trata de una ciudad pequeña), donde ella trabaja como voluntaria. No era su día de guardia, pero allí fuimos, a las once de la noche, se encontró con sus compañeros, y me mostraba orgullosa, detenidamente, el equipamiento de las ambulancias: su puesto de trabajo.

Cuando le conté al otro día a otra operadora de la cooperadora esta visita que había hecho, me dijo: “cada cual tiene sus museos!"

Mis museos en este viaje: las cooperativas sociales, los dispositivos de salud y salud mental; e inesperadamente, también las ambulancias!  Otro modo de conocer cómo se vive, cómo se trabaja, qué le importa a la gente en otros lugares; y sobre todo qué quiere mostrar de sí misma y de los lugares que habita.

Una veta por donde meterme en otros paisajes,  o por donde seguir metiéndome.

La hospitalidad.

El Diccionario de la Real Academia española define:

“Huésped, da. (Del lat. hospes, -ĭtis).Persona alojada en casa ajena. Persona que hospeda en su casa a otra”.

Huéspedes somos, entonces; quien llega, y quien recibe. Hay algo en común. Alojamos y somos alojados, por la palabra; y por los muchos otros devenires que se produzcan entre nosotros.

Es bueno tener adonde ir. Estar en un lugar en donde no te conocen, y sin embargo te reconocen. La paradoja entre familiaridad y ajenidad.

Es que en esos días, en estos viajes, algo de la hospitalidad fue el lugar común, el hilo conductor.

Marcelo Percia [6] cita a Massimo Cacciari –filósofo y dos veces alcalde de Venecia-, quien puntualiza que:

“En sus comienzos el término hospes designa a quien recibe al extranjero, y hostis, en su primera acepción, no tiene el sentido de alguien con quien mantengo una relación de enemistad. Al contrario, inicialmente el término latino hostis y el griego xénos indican amistad. Con el tiempo, van a servir para nombrar a personas que nos desafían, nos amenazan, nos ponen en peligro. Extranjeros en quienes no confiamos. Extraños de los que hay que cuidarse. Nuestra lengua ya no es capaz de captar el significado original que tenían antes estas palabras, es decir, ese indicar una relación esencial en virtud de la cual ‘hostis’ era un término que se encontraba en el ámbito de la hospitalidad y la acogida”.

Esposito[7] plantea que nos “alteramos” relacionándoos no solo con el otro, sino con el otro del otro. Retoma la contigüidad léxica del hospes-hostis de Cacciari, para decir que:

“…lo que se teme en el munus `hospitalario´ y a la vez `hostil´ es la pérdida violenta de los límites, que confiriendo identidad, aseguran subsistencia”.

Desde ese punto de vista la comunidad no sólo no se identifica con la res publica, la cosa común, sino que es más bien una falla que circunda y perfora lo social, que fue siempre percibida como el peligro  de y no sólo en nuestra convivencia.

La primera vez.

Puerto Madryn, Chubut.

Primer Encuentro Nacional de Empresas Sociales, realizado en octubre de 2011 en Puerto Madryn, Argentina. En ese momento estábamos armando el Café Basaglia, al mes siguiente abríamos las puertas. Era nuestra primera presentación en público, pero más que nada la oportunidad de participar de ese encuentro de alrededor de cien emprendedores de varios lugares a lo largo de todo país.

Uno de los muchachos que se incluirían en el Café participaba en ese momento de otro emprendimiento en el Hospital Borda, y fue uno de los que tomaron el micrófono y contó su experiencia. Era la primera vez que hablaba en público y por micrófono, dijo luego entre contento y asombrado. También había contado que era la primera vez que veía el mar, y que viajaba tan lejos –fueron 20 horas de viaje en micro-.  Esa noche se sintió mal, tuvo una crisis, y fue acompañado todo el tiempo por los operadores que viajaban con él; a la mañana siguiente ya estaba bien.

Otras veces, otras voces.

Buenos Aires. Café Basaglia.

Recordé varias veces ese episodio en los años siguientes, cuando íbamos a presentar nuestro Café en distintos lugares; el mismo muchacho pudo tomar el micrófono y hablar en el Congreso Argentino de Salud Mental, muy suelto y seguro de sí mismo; y no hablar no sólo de él sino también de los compañeros.

Y a la noche no tuvo ninguna crisis.

Abbiamo tutti il diritto di un piacere effímero in cui credere fermamente[8].

Todos tenemos el derecho a un placer efímero en el cual creer firmemente.

Esta frase me acompaña hace años. La encontré en un relato, en uno de los primeros libros que leí en Trieste. El autor se refiere al placer de parar a tomarse un café; describe los cafés de Trieste, los lugares, y a su vez la variedad infinita de servir allí el café. Como varios escritores triestinos, hace referencia a esta ciudad como lugar de escritores:

“Páginas artísticas concebidas en los Cafés y cafés servidos según otras

invenciones, otros juegos de palabras. Cierto, la impresión es que la elasticidad mental del barman tiene relación con la fortuna literaria del lugar, tanto que al fin queda una pregunta: ¿Trieste es una ciudad de escritores porque se puso a jugar con los nombres de las cosas –incluido el café- o aquí se juega con el nombre de las cosas porque estamos en una ciudad de escritores?”

Esta búsqueda, este afán por decir las cosas de otra manera, casi literaria, se percibe también en Trieste, en los modos de decir y pensar las prácticas en salud mental.

Giovanna Gallio[9], psicóloga italiana, al preguntarse cómo es que una ciudad como Trieste dio lugar a una transformación en salud mental que fue más allá de sus fronteras, hace jugar lo que define como la sabiduría que esa ciudad tiene sobre los confines, por ser ella misma una ciudad de frontera, para otorgarle un plus a la psiquiatría -disciplina también de frontera, una minoría  a menudo devaluada dentro de la medicina-, en tanto puede mostrar “la capacidad de conservar cierta distancia en la proximidad, la ductilidad para convertirse en precursora de cambios en lo cotidiano y el dejarse atravesar por lo diverso, sin sentir amenazada en principio la propia identidad”.[10]

Me interesa de acá la idea de que a veces participamos de situaciones que no por poco duraderas, son menos intensas o productivas. También la de jugar con los nombres de las cosas, desafiar los modos habituales de nombrar lo que hacemos. Tal vez en ese juego nos jugamos también a hacer algo nuevo. Y que nuestra elasticidad mental –como hacedores de cafés con nuevos sabores, o para dejarnos atravesar por lo diverso, sin sentir amenazada la propia identidad, o lo que sea- no depende sólo de nosotros, sino de las condiciones del lugar y el tiempo en que vivimos.

Buenos Aires, marzo de 2014.

Proyecto de UBACyT. Programación 2011-2014, “Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la Ciudad de Buenos Aires”.  Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología UBA (1)

Como en algunas películas de suspenso, empezaremos por el final. A pesar de toda la producción y la documentación científica, de los consensos internacionales, de la reglamentación de la ley nacional de salud mental, de la existencia de la ley 448 (CABA) de la indiscutible reivindicación de los derechos humanos de los pacientes, de la innegable importancia de los programas comunitarios, en el 2012 se desmanteló en la Ciudad de Buenos Aires un programa de atención comunitaria destinado a niños/as y adolescentes con trastornos mentales severos (PAC, GCABA) perteneciente a la Dirección Adjunta de Salud Mental y con sede en el Centro de Salud Mental Nro. 1.

 Dicho programa fue creado en el año 2006 por la Dra. Alejandra Barcala, la Lic. Patricia Alvarez Zunino y el Dr. Julio Marotta, y  surge a partir de una serie de investigaciones cuyo objetivo fue analizar la prevalencia institucional  de niños con psicosis y autismo infantil en la Ciudad de Buenos Aires y las respuestas de los servicios de salud para abordar dichas problemáticas. (Barcala et al 2004 a y b; 2007)

A partir del análisis y evaluación de  las dificultades y obstáculos en el  funcionamiento del sistema, diseñaron e implementaron un dispositivo  que asentaba su trabajo sobre la promoción de los derechos del niño, niña y adolescente (NNyA).

El PAC puso énfasis en una mayor inserción social de esos NNyA a partir de una mirada integral e intersectorial que tomara en cuenta la multidimensionalidad de los determinantes sociales de la salud. Para ello fundó su trabajo en la interdisciplinariedad, la Intersectorialidad, la territorialidad, y la integralidad. Centrarse en esa perspectiva de derechos ha incluido accionar tanto en la accesibilidad, como en la equidad en la atención en salud, trabajar en la coordinación y la continuidad del proceso salud/enfermedad/atención, logrando una mejora en la efectividad de los cuidados. (Barcala et al, 2007)

Si bien, en la actualidad en la página del gobierno de la ciudad el programa continúa vigente apareciendo y describiendo sus acciones en rigor de verdad no funciona más. Y a pesar de todo lo enunciado, fue disuelto.

Parte de la concepción del programa incluía  desde sus inicios la perspectiva de investigar y evaluar. La investigación sobre la que se presentaran en adelante resultados estuvo inserta dentro del área de Investigación del PAC, área creada inclusive por la Coordinadora del PAC, la Dra. Alejandra Barcala, desde el  funcionamiento del Hospital de Día La Cigarra, Centro de Salud Nro. 1, CABA (Barcala et al., 2003, 2004a y b)

La producción de datos ayudaría a la sistematización de datos del PAC y así contribuir a la construcción de evidencia empírica que permitiera reprogramar acciones, y una revisión del programa. Dicho proceso involucraba la mirada conjunta de los propios trabajadores de la salud de los Servicios del sector público y de los investigadores de Unidades Académicas inscribiéndose así en una perspectiva de investigación de Sistemas y Servicios de Salud.

Además el proceso incluía producir conocimientos para aportar y generar información en materia de salud mental ligada a la infancia, carente en general en  nuestro país.  Como en la mayor parte de los países del mundo, en la Argentina no hay políticas de salud mental referidas a la infancia, y las acciones y las prácticas institucionales se orientan mediante la percepción de las necesidades de una población y no de precisiones epidemiológicas. (Barcala et al 2007, 2008, 2009).  

Consideramos que “evaluar” en el plano de la salud pública comunitaria implica desde el inicio asumir la complejidad del escenario en el que nos estamos manejando así como también la utilización y adaptación de estrategias y procedimientos múltiples, afrontando por consiguiente las dificultades teóricas y prácticas inherentes a la complejidad de variables en juego.

Desde nuestra conceptualización consideramos también indispensable dentro de la evaluación, la incorporación de la perspectiva de los niños/as y sus familias como actores participantes, dado que se trata de un programa de salud mental comunitaria.

El énfasis en la investigación y en la evaluación resulta a su vez coincidente con documentos internacionales que subrayan tal necesidad. En 2004 se publicó el informe de la OMS sobre Conocimiento para una mejor salud (WHO, 2004) y se realizó la primera Cumbre Ministerial de Investigación de Salud en México, que analizó la situación de la investigación en el campo de la salud y produjo recomendaciones para los países miembro (Cumbre Ministerial México, 2004). Poco después, la OMS creaba la Alliance for Health Policy and Systems Research, con la misión específica de abordar la investigación en sistemas de salud (WHO, 2006). Ya previamente se había señalado la importancia de tomar como objeto de estudio el funcionamiento de los sistemas de salud; inclusive en  América Latina se han hecho varios estudios de relevamiento sobre investigación en servicios y sistemas de salud y su impacto en la formulación de políticas de salud (Almeida et al, 2000). En junio de 2008, se realizó la Primera Conferencia Latinoamericana de Investigación e Innovación en Salud (CLIIPS, 2008), que reactivó las acciones de integración regional en investigación en salud. Y en ese mismo año, se realizó Segunda Cumbre Ministerial de Investigación para la Salud en Bamako, Malí, de la cual surgieron importantes recomendaciones para que la investigación para la salud se focalice específicamente en remediar la inequidad en salud y pobreza (Cumbre Bamako, 2008).

La OMS y OPS (2009) han venido sosteniendo que la investigación para la salud es esencial en la formulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, especialmente en los países en desarrollo, contribuyendo no sólo a la prevención y tratamiento, sino también a una mayor comprensión de los  determinantes socioeconómicos de la salud, y al fortalecimiento del diseño e implementación de programas de salud que sean eficaces y eficientes. Para ello enfatizaron la necesidad de participación de diversos sectores, disciplinas e interesados directos en materia de salud. Saraceno (2011) ha escrito recientemente al respecto que para resolver un problema psicosocial y psiquiátrico  deben comprometerse necesariamente tanto los sectores sanitarios y sociales como los económicos y políticos sino es un imposible.

Los ejes evaluados en el PAC son compatibles con lo que sugiere el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental (IESM-OMS) (2005) propuesto por la OMS, para poder recopilar, difundir, comparar información  y evaluar su  despliegue.  Y se sitúan además en el marco de los lineamientos planteados por los organismos internacionales sugeridos para los países en desarrollo. (OMS/OPS;  Levav & Saraceno, 1981).También ratifica los postulados de Buenas Prácticas (2004) en lo concerniente a  procurar generar información en materia de salud mental permitiendo de este modo contribuir a construir más conocimientos siendo este un paso esencial para la transformación del sistema de salud. Y para poder de este modo “transferir” experiencias eficaces y metodologías fértiles.

Algunos datos de los NNyA que pasaron por el PAC[i]

Lo que se presenta a continuación son algunos resultados del análisis evaluativo sobre el PAC UBACyT y resultados producidos en investigaciones previas generadas desde el PAC. Las mismas han sido el producto de la articulación entre el trabajo asistencial y diversas investigaciones cuali-cuantitativas acerca de las necesidades y demandas detectadas en la población consultante de NNyA con trastornos mentales severos en CABA. (Barcala & Torricelli, 2013; Barcala et al., 2012, 2008, 2007 a y b, 2004 ay b; 2003).

Entre los objetivos generales de la presente investigación llevada a cabo se ubican a) conocer el perfil poblacional que pasaron por el PAC (entre los años 2009-2010), edad, sexo, condición de institucionalización o convivientes con sus familias) b) indagar las principales fuentes de derivación tanto del sector público estatal, como de la sociedad civil c) evaluar la integralidad de las acciones planteadas y diseñadas por el programa (inclusión en los distintos ámbitos y sectores) (indagar número. de elaboraciones compartidas (2)  llevadas a cabo: Terapéutica-afectiva; Educacional, Social, Familiar, Instituciones con quienes el PAC trabajaba en conjunto (estatales y de la sociedad civil ) e) Explorar no solo la  llegada de la derivación, sino continuidad del cuidado (tratamiento psicológico y/o psicofarmacológico de cada NNyA); así como también la inserción social, educativa formal y no formal (según corresponda) de los usuarios del programa.

De este modo la evaluación tomó como ejes principales:

v  Integralidad.

v  Intersectorialidad.

v  Capacitación de los actores intervinientes: cambio en la perspectiva de la práctica en salud.

v  Accesibilidad Ampliada: Abordaje y seguimiento en redes superando la estratificación por niveles de atención

Se llevó a cabo un diseño cualitativo exploratorio y descriptivo-analítico de corte transversal. Se configuró una muestra no probabilística de carácter intencional conformada por la totalidad de historias clínicas (total 110) de NNyA y sus familias que pasaron por el PAC entre los años 2009 y 2010. Se consideraron sólo aquellos casos en los que se elaboró una estrategia de seguimiento. Quedaron excluidas aquellas consultas que fueron una única entrevista. Se realizó también un relevamiento de estadísticas del PAC desde su creación en el 2006 y su fundación en el 2007.

Se consultaron en calidad de fuentes secundarias: las actas fundacionales, los documentos, boletines oficiales y científicos del PAC.

Se confeccionó una entrevista semidirigida con usuarios  directos (NNyA/familias) e indirectos (trabajadores de instituciones donde habían sido derivados). Se trabajó con un consentimiento informado de los participantes.

La “inclusión de los usuarios” (directos e indirectos) fue considerada –dentro del proceso de evaluación- desde una dimensión ética que procurara sostener la subjetivación en el proceso mismo, en oposición a la objetivación. En este planteo, las técnicas implementadas no han sido más que un medio para la construcción de datos u obtención de información, y no la evaluación por sí misma. Por último, la dimensión política del proceso remite a los intereses que la evaluación ha perseguido, en este sentido el equipo de investigación ha realizado devoluciones a los miembros del PAC -a medida que se fueron elaborando- como modo de acompañar un proceso de autoevaluación institucional que promoviera una mayor comprensión de las acciones realizadas y los resultados de las mismas.

Resultados:

De los 63 NNyA y sus familias que fueron admitidos en el PAC en el 2006, en el año 2007 fueron 58, en el 2009, pasaron a 92 y en el 2010 a 122, en el 2011 a 132, sumando así un total de 550 (ver cuadro adjunto 1).

Pero abocándonos especialmente a los años de estudio 2009-2010, se observó que la población consultante estaba compuesta por 45% masculino y 55% femeninos. Los NNyA, en su mayoría jóvenes entre 11 y 16 años  (29) y entre 14 y 16 (29) (en ellos se concentraban 58 niños) luego el tercer grupo lo conformaba el grupo de 17 a 20 (20).  Si bien la plataforma original del programa daba cobertura a NNyA hasta 15 años (3), la llegada de una población de edades más avanzadas ligadas a una adolescencia más tardía, que a la vez es una población más vulnerable por encontrarse en el límite de edad para acceder a recursos sociales obligó a reformular dicho criterio de inclusión. 

Del total de admisiones del período 2009-2010 el 79,8% de la población del PAC correspondían a casos donde intervenía la defensoría que opera como garante de derechos, o el organismo de protección de derechos y algunos casos judicializados en los que intervenían ambas instituciones. Esto significa que en 92 casos (de un total de 110), se ha dado intervención a los organismos administrativos responsables del área de la infancia, encargados de velar por el cumplimiento de la Ley Nacional 26.061 según la cual se ha definido un “Sistema de Protección de Derechos que consiste en la creación y articulación de servicios y programas destinados a garantizar los derechos de la población infantil y adolescente y restituir aquellos que fueran vulnerados, mediante las medidas de protección integral de derechos y las medidas de protección excepcionales” (CDNNyA, 2009:12). Los organismos responsables de adoptar e implementar las medidas de protección son: el Consejo de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (CDNNyA) por sí mismo o bien, a través de las Defensorías Zonales, mientras que el Ministerio de Desarrollo Social de la CABA es quien debe ejecutar las políticas públicas y sociales, es decir brindar los servicios y prestaciones necesarios para proteger esos derechos sociales. En este sentido, resaltamos que una Medida de Protección Integral (artículos 33 a 38) pretende restituir o reparar la vulneración de los derechos del niño, niña y adolescente tendiendo a preservar la convivencia del sujeto con su grupo familiar, mientras que en el caso de las Medidas Excepcionales de Protección de derechos (artículos 39 a 41) se ha evaluado necesaria la privación temporal del medio familiar, priorizando que el niño, niña y adolescente sea incluido en hogares de su familia extensa o de su propia comunidad. Si consideramos que el 61,52% de los usuarios del PAC en el período 2009-2010 residían en hogares (instituciones) podemos decir entonces que de los 92 casos (78%) con intervención de los organismos de derechos de los niños, 72 casos corresponden a niños, niñas y adolescentes que viven en hogares mientras que 20 casos han intervenido los organismos que velan por los derechos de los niños, niñas pero no residen en una institución.

Respecto de la población a la que se le brinda  cuidado y cobertura, el 66% (78) proviene de la Ciudad de Buenos Aires. La población que proviene del cordón urbano bonaerense es del 14,5% (17).

En cuanto a la llegada de NNyA provenientes de hogares ascendía a 56% en el año 2009,  mientras que en el  año 2010 representó un 66%. El programa  fue recibiendo cada vez más niños, niñas  y adolescentes  institucionalizados en hogares. De esa cifra el 39% de los NNyA poseía antecedentes de situación de calle. Y el menor porcentaje se concentraba en niños que provenían de vivienda familiar (42). Cabe detallar que los hogares  propios del GCBA albergan niños y niñas de hasta 12 años de edad (mientras que los Hogares de Adolescentes al momento de la evaluación se encontraban en refacción). De allí que, los Hogares conveniados con la DGNyA pueden alojar a NNyA de hasta 18 años de edad (y sólo excepcionalmente pueden permitirse jóvenes hasta los 21 años). Desde sus características se clasifican en terapéuticos, convivenciales o de albergue y maternales.

Las principales fuentes de derivación eran los hogares, Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes  Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia, los Juzgados y las defensorías.

De la muestra explorada se observó la presencia de migrantes (17 familias  provenientes de países limítrofes entre los años 2009 y 2010 (15% del total de las consultas).

Casi la totalidad de los NNyA estaba alfabetizado, la mayoría asistía a la escuela primaria (39) y secundaria común (31) y el tercer grupo en orden de concentración se ubicaba en la escuela especial (12). Existiendo también el nivel inicial, escuela de recuperación, escuela domiciliaria, centro de alfabetización, escuelas de reingreso, ciclos básicos de formación ocupacional -CBO-, o escuelas para adultos.

Casi el 7,7% (14) de la población tenía antecedentes de internación psiquiátrica. Y 40 niños y adolescentes  estaban recibiendo medicación psicofarmacológica  (66  s/m).

Respecto de los “motivos de consulta” que se presentaban hemos encontrando: padecimientos psíquicos tempranos vinculados a la crianza, significativa vulnerabilidad psicosocial (niños/as y adolescentes en situación de calle o con familias altamente disfuncionales), exposiciones crónicas a descuidos y/o maltratos en momentos tempranos de la constitución subjetiva (abuso sexual, negligencia generalizada, maltrato infantil, violencia física y psicológica),institucionalizaciones crónicas sin red social, escolar e integral de cuidados. Los usuarios llegaban al PAC –en general- con un diagnóstico psiquiátrico, estos ejes, eran complementados con un diagnóstico de situación que incluía variables tales como el ciclo evolutivo en el que se encontraban, las carencias de la infancia y la repetición de situaciones traumáticas a las que habían estado expuestos en su primera infancia. La intervención del PAC excedía -a la vez que incluía- la dimensión del diagnóstico médico o psiquiátrico, por lo tanto la elaboración y el diseño de las estrategias de acción contemplan la multidimensionalidad de los factores intervinientes promoviendo una mirada global respecto del NNyA y de la situación de vida en que se encontraban ellos y su familia, tomando como punto de partida los determinantes sociales de la salud mental.

En las historias clínicas, el staff del PAC incluía una leyenda que enfatizaba que el diagnóstico era en evolución tratándose de una población en crecimiento y que la elección de diagnósticos propuestos por el CIE10 /DSM IV no resultaba exhaustivo de las situaciones que se presentaban. Se destacaba la incidencia de factores familiares, de crianza, sociales como responsables de la producción de intensos traumatismos a repetición en edades tempranas de la vida. Esta posición pone de manifiesto la relevancia de lo psicosocial como un concepto integrador en el que lo biológico se conjuga imbricadamente con lo psicológico y lo social. Esto se combinaba a su vez con la elaboración de estrategias construidas no de un modo estandarizado sino en función de un proyecto singular personalizado para cada NNyA de acuerdo a sus intereses y posibilidades´ (Barcala et al, 2010).

Respecto de la articulación Intersectorial: Se articuló con 80 equipos e instituciones. Entre ellos se

Encontraban: Organismos estatales de índole Municipal y Nacionales (Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes  Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Dirección de Salud Mental de CGBA, la Asesoría General Tutelar (Min. Público /CABA), del Área Educación (todo tipo de escuelas y equipos de orientación), Área Justicia (Juzgados, Defensorías, etc.) del sector Área Salud (Hospitales, Centros de Salud Comunitaria, Centros de Salud Mental, Programas de Salud) o Programas  sociales tendientes a favorecer la inclusión que ofrecían capacitación laboral; por ejemplo con el "Programa Adolescencia", o el Programa "Reconstruyendo Lazos" (ambos dependiente de la DGNyA y Ministerio de Desarrollo Social, CGBA); Espacios Artísticos – Culturales con énfasis  en la inclusión y fundamentalmente con Hogares. También hubo articulación con: organizaciones de la sociedad civil (Por ejemplo la Fundación Jakairá especializada en adolescentes madres y padres). (Informe final realizado para presentar a la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

En el año 2012 se hicieron 96 reuniones en la que participaron entre 10 y 25 referentes, de diversas instituciones y sectores en cada una de ellas. (Informe final realizado para presentar a la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

Segunda etapa: consistente en la exploración actual de cada NNyA que había pasado por el programa.  

Cabe mencionar que para estudiar la trayectoria de cada NNyA se intentó localizar cada NNyA de acuerdo a los datos que figuraban en sus fichas confeccionadas para la investigación. Dado que algunos NNyA se encontraban en hogares para víctimas de trata o víctimas de violencia no fue posible recabar la información por razones de seguridad. Dado que parte de la población relevada constituyen un grupo en condiciones de vulnerabilidad fue también muy trabajoso encontrar referencias de familiares o institucionales. Esto pone en evidencia además la fragilidad del sistema público, dado que no existe una base de información a la que puedan acceder distintos sectores del mismo estado –para poder tener una información facilitada de un NNyA-. En esta búsqueda -en ocasiones- encontramos que las distintas instituciones tenían información fragmentada de un mismo NNyA y a veces contrapuesta.   

Se pudo obtener en términos generales la información del 74% de los NNyA que conformaban el total de la muestra.

En una segunda etapa relevada en el año 2013, se encontró que el mayor rango etareo se concentraba entre los NNyA que iban de 13 a 22 años (77) (de 13 a 17=42 y 17 a 22= 35). Se había modificado la proporción de NNyA que vivían en hogares, sólo 42 continuaban viviendo en hogares y 54 no, y de 16 se desconocía la situación. De los que vivían con sus familias (6 fueron dados en adopción, 5 ya vivían con sus familias adoptivas, 3 con familias en guarda o tutora, 3 vivían solos, 2 vivían con sus parejas, 3 se encontraban en situación de calle. Y en algunos casos (29) no fue posible rastrear su situación habitacional actual.

Desglosada la situación de los NNyA que permanecían en hogares se observó que la mayor población se concentraba en hogares de tipo terapéutico (23) (52%) y luego el convivencial (18) (41%). De la población alojada de hogares el 50% había sido trasladado a otro hogar (maternal, convivencial, terapéutico, víctimas de trata o de violencia) y en un 14% se desconocía el dato. Entre las razones el traslado surgían: cierre del hogar en reiteradas ocasiones, por el aumento de la edad del NNyA en cuestión, o por una estrategia de adopción fallida, por “la complejidad del caso” que volvía dificultoso para el hogar sostener a un NNyA allí.

El tiempo de permanencia en los hogares fue entre 1 y 3 años, el 33% de los NNyA (14); entre 4 y 6 años el 24% (10) y entre 7 y 9 años el 21%(9). Hubo 2 casos entre 10 y 12 años y en 7 casos no se pudo obtener el dato.

En relación con la escolaridad, en 51 casos mantuvieron la escolaridad (46%), en 12 casos completaron la misma (11%), 24 NNyA abandonaron (22%) y en 22 casos no fue posible rastrear ese dato.

Respecto de la inclusión de los NNyA en  espacios sociales de diversa índole, se encontró que si participaban en 45 casos, mientras que en 51 casos no, y se desconocía el dato en 14 casos. 

En cuanto al tratamiento en salud mental en 45 casos mantenían el tratamiento  (41%) y en 5 casos lo habían completado (4%), en 26 casos habían abandonado  (24%) y de 32 NNyA se desconocía la situación (29%). 

Entre las temáticas relevadas en las instituciones por las que habían pasado los NNyA se encontraba la “revinculación familiar”, que alude al contacto que cada NNyA mantuvo con los referentes de la red socio-familiar que contaban antes de ser institucionalizados, ya sea su familia biológica de origen, su familia extensa, o a cualquier otro referente afectivo. Considerando la situación de encontrarse alojados en hogares en el 56% de los casos se había trabajado la revinculación familiar y en el 33% de los casos no  y no pudo rastrearse el dato en el 11% de los casos. Las mismas en general eran diseñadas en conjunto entre las defensorías, los hogares, y los juzgados. 

Se indagó sobre la valoración subjetiva mejoría. El 50% de los NNyA (tanto ellos, sus familias o instituciones) referían sentirse y encontrarse mejor, el 18% se veía o estaban igual, el 15% estaba peor que en el 2009/2010. Hubo un 17% en quienes el dato no pudo ser relevado.

Habiendo transcurrido entre cuatro y cinco años, se exploró la valoración que tenían tanto los NNyA como sus familias o las instituciones respecto del PAC  y en 65 casos (29% muy buena y 37% buena)  lo valoraron entre buena y muy buena, en 9 situaciones como excelente (9%). En un 15% esta información no pudo ser relevada. 

SOLO ALGUNAS CONCLUSIONES

Respecto de la investigación llevada a cabo con la población que ha pasado por el PAC entre los años 2009-2010 se ha visto que el programa ha demostrado cumplir con sus objetivos fundantes ligados al trabajo en red y a la integralidad de las acciones. Uno de los resultados más destacables se centra en el aumento progresivo del número de admisiones anuales con un incremento total del 209,5% que comprende el período transcurrido entre los años 2006 (cuando se inició el PAC de manera informal) hasta su finalización a comienzos del año 2012.  Dicho incremento progresivo de usuarios se justifica además por la extensión de su plataforma etaria de “hasta 15 años” elevada a 18 años, dado que esta última era una franja de población más vulnerable y con mayores obstáculos para lograr accesibilidad al sistema de salud y a recursos sociosanitarios que pudieran  responder a sus necesidades (4). En los años evaluados se observó una intensa articulación con instituciones y sectores. El programa llevó a cabo una tarea de sensibilización a través de ofrecer el programa como lugar de rotación y capacitación en servicio en Atención Primaria de la Salud a residentes en salud mental. Rotaron durante el 2012, 20 residentes médicos y 9 psicólogos  de la residencia de salud Mental del GCBA y 3 concurrentes. También brindó capacitación en servicio a alumnos que estaban haciendo su especialización o carrera de posgrado (5). Además se ofreció capacitación técnica y supervisión a instituciones sanitarias y educativas (CETAD, Espacio Abierto, CENTES II, Hogar Eva Duarte para el trabajo con niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos y/o sufrimiento psicosocial. (Informe final  elaborado para la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

Con respecto a los motivos de consulta y los diagnósticos que traían los NNyA que ingresaron y pasaron por el PAC cabe subrayar que existen  modalidades de intenso sufrimiento contemporáneo que no encuentran habitualmente alojamiento en los dispositivos que ofrece el sistema sanitario, ni están descriptos por los manuales diagnósticos, y su modo de presentación requiere considerar los determinantes sociales de la salud y exige de respuestas adecuadas que incluyan lo interinstitucional e intersectorial. Considerando a la vez la presencia de familias pertenecientes a comunidades provenientes de países vecinos, el eje de interculturalidad fue un hecho determinante a la hora de velar por  la conservación de derechos de los NNyA migrantes o hijos/as de familias migrantes y decisivo para la construcción de la respuesta más adecuada.

La modalidad terapéutica reclama albergar la complejidad  –fenómeno ineludible dentro de la concepción de los llamados programas psicosociales- que implica la conjugación y articulación de los distintos factores intervinientes en cada situación. Subjetivos, emocionales, clínicos, familiares, fraternos,  sociales, ambientales, geográficos, territoriales, de derechos, y de funcionamiento del sistema sanitario. Construir en una síntesis  respuestas que contengan todos estos ejes y a la vez los hagan funcionar enlazadamente constituye un trabajo artesanal y altamente sofisticado. 

En ese sentido cabe volver a recordar las palabras de Saraceno, (2011) aunque  no estén incluidas dentro de la clasificación internacional de las enfermedades mentales, existen condiciones de vida relacionadas con una cierta pérdida de la salud mental y con un sufrimiento psicosocial: la privación del medio afectivo y educativo de los niños, la violencia doméstica o social, la pobreza extrema, el desarraigo de los migrantes, de los desplazados y refugiados, el aislamiento de los pueblos indígenas, son todas condiciones que afectan la salud mental de las familias y de los grupos sociales.

Las cifras de los NNyA alojados en hogares en la segunda etapa – si bien con el paso del tiempo han ido disminuyendo-  sigue siendo una cifra llamativa. Este dato merece ser cruzado con el del porcentaje de traslados. El 51% de los NNyA había sido trasladado de un hogar a otro, y el tiempo de permanencia de mayor concentración fue entre 1 y 3 años (33%) y el segundo grupo 24% entre 4 y 6 años. De acuerdo a la ley 26.061 (6) la separación de los NNyA del medio familiar y el consiguiente el ingreso a las instituciones es concebida como el último recurso implementado no existiendo otra instancia y suponiendo que dicha institucionalización sea exclusivamente para proteger al niño por el menor tiempo posible. De este modo, se pierde la excepcionalidad y la prolongación y permanencia en las instituciones termina lesionando los derechos de la niñez atentando contra su cuidado. Los NNyA, tal como señala Michalewicz (2010a y b) terminan siendo niños multiinstitucionalizados. Este dato resulta compatible con las internaciones en salud mental que tienen lugar en instituciones monovalentes  donde entre el 60% y 90% permanecen por razones sociales (CELS-MDRI, 2008). Cabe agregar que entre los NNyA relevados hubo 13 que habían atravesado en este lapso una internación psiquiátrica y uno de ellos hacía un año que permanecía en un monovalente a espera de una derivación a un dispositivo social.

Por otro lado, debe señalarse que la continuidad del cuidado de estos NNyA debe estar garantizado, la DGNyA mediante efectores públicos, aunque esto no siempre en la realidad se implementa. (Gelly Cantilo, 2012)

A partir de las cifras que señalan una continuidad de la escolaridad en  general y un abandono solo del 22%, en la misma líneas se encuentran los datos ligados a la continuidad de los tratamientos en salud mental, sólo un 24% había abandonado. Considerando que se trata de una población altamente vulnerable la conservación de esos espacios terapéuticos constituye un logro importante.

En cambio la participación en espacios sociales fue escasa. La conservación o generación de una red social y comunitaria no constituye en general un punto jerarquizado dentro de los planes de egreso de los hogares o inclusive dentro de los dispositivos tradicionales en salud mental. Esto podría en evidencia que –en el caso de los NNyA que se alojaban en hogares- no ha habido un seguimiento post egreso desde el hogar o por la modalidad del egreso (intempestiva por alcanzar la mayoría de edad) o porque han egresado a diversas localidades de la provincia de Buenos Aires (Gelly Cantilo, 2012).

Los datos de percepción positiva de los NNyA resultan coincidentes con la buena valoración del programa tanto por parte de los usuarios directos como de las instituciones.

A partir de una mirada global sobre los datos es importante señalar también que tratándose de una población vulnerable y con necesidades aun sin resolver es crucial garantizar un cuidado sostenido en el tiempo dado que se trata de un grupo que está creciendo. Retardar, dejar caer, no intervenir o perder oportunidades en esta  etapa es minar sus posibilidades futuras.

La investigación para la salud/ salud mental es esencial en la formulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, especialmente en los países en desarrollo, contribuyendo no sólo a la prevención y tratamiento, sino también a una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos de la salud mental –en este caso de la población infantil. Otra problemática que hace a este punto es la relación entre investigación y evaluación de programas de atención o de intervención comunitaria, y la consiguiente transferencia de los conocimientos a los que se llega ya que, efectivamente los resultados de las investigaciones para la salud pueden mejorar el desarrollo de las políticas de salud mediante la identificación de nuevas encrucijadas y problemáticas en las agendas políticas. Sin embargo, pese a los lineamientos teóricos que destacan la importancia de evaluar y de los resultados hallados en la exploración, reiteramos que el PAC fue disuelto en el 2012 y muchos de esos niños pueden albergar la experiencia de haber sido cuidados, escuchados y vivenciado  la posibilidad de una praxis crítica, articulada y pensada especialmente para cada uno de los NNyA.

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Citas

(1) La investigación UBACyT: “Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la Ciudad de Buenos Aires: Equipo de investigación: Flavia Torricelli, Paula López, María Eugenia Rubio, Vicente Gemmis” pudo llevarse a cabo  gracias a  la generosa posibilidad que se brindó desde la coordinación del Programa, así como también por la colaboración del resto del equipo incluidos los residentes en salud mental de la CABA que realizaban su rotación en APS.  No sólo abrieron las puertas del programa  sino que colaboraron activamente en toda la ardua tarea operativa inherente al registro, relevamiento y análisis de los datos.

(2) Elaboraciones  Compartidas: Era un dispositivo de reflexión clínico-institucional del cual participaban todos los actores pertenecientes a las instituciones/sectores involucrados en cada situación clínica de cada NNyA.

(3) Según la Resolución n° 1175/ GCABA/ MSGC/ 07 el PAC daba cobertura a niños/as de hasta 15 años. Equipo de trabajo: Coordinadora General: Dra. Alejandra Barcala, coordinadora del área clínico-comunitaria: Lic. Patricia Álvarez Zunino,  supervisor y asesor: Dr. Julio Marotta.  Lic. Vicente De Gemmis, Lic. Valeria González, Lic. María Florencia Brown, Lic.   Cecilia  Pelegrino, Lic  Micaela Weinschelbaum, Dra. María Cristina Brio, Lic. Mirta Gotleib.

(4) A medida que un NNyA llega a la mayoría de edad cuenta con menos recursos y es formalmente objeto de expulsión.

(5) Programa de extensión de la Facultad de Psicología de la UBA: Atención a niños y niñas privados de cuidados parentales coordinado por el Prof. Dr. Carlos Tkach y la Prof. Fabiana Isa, en ellos se concentraba gran parte de la asistencia psicológica individual brindada a los NNyA que pasaban por el PAC.

(6) Ley 26.061/2005: LEY DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.  “Estas Medidas son limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen” (Art. 39).

Documentos del programa relevados:

1)    Barcala, A.; Álvarez Zunino, P. Marotta, J. “Fundamentos del Programa Atención Comunitaria de niños, niñas y adolescentes de hasta quince años con trastornos mentales severos, Ministerio de Salud, resolución n° 1175/2007 (2007).

2)    Informe Programa Atención Comunitaria a niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos presentado a la DSM, 2010 & 2011.

3)    Informe final para la  auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012.

Anexo Cuadros

TABLA 1. Admisiones de la población cobertura del PAC desglosadas por año.

Fuente: Barcala, Alejandra, Torricelli, Flavia (2013)  Ampliando los márgenes de la clínica. Trayectoria de un Programa de Salud Mental Comunitaria para niños, niñas y adolescentes desde una perspectiva de derechos en la Ciudad de Buenos Aires. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2013, Vol. XXIV: 67 – 75. Editorial Pólemos.

El siguiente texto es una versión ampliada y corregida de la exposición en el marco de una jornada preparatoria al IV Encuentro Nacional de Prácticas Comunitarias en Salud, realizada el 19 de septiembre de 2014 en la ciudad de Rosario.

El encuentro entre Psicoanálisis y Salud Mental tiene una larga tradición que no suele ser reconocida. Existe una extensa historia de psicoanalistas que trabajamos en lo que hoy llamamos el campo de Salud Mental. Novedosas experiencias sedimentaron en reformulaciones y ampliaciones teóricas del psicoanálisis, que encadenado al diván y encerrado al consultorio privado no hubieran sido posibles. Y me refiero desde el abordaje de pacientes psicóticos hasta las múltiples experiencias hospitalarias y comunitarias. Estas produjeron dispositivos psicoanalíticos novedosos y teorizaciones innovadoras.

A la vez, desde Freud encontramos una pluralidad de líneas “a la izquierda de Freud”, que circulan entre la izquierda freudiana, la Escuela de Frankfurt, Enrique Pichon Rivière, Plataforma y Documento, Fernando Ulloa, León Rozitchner hasta Enrique Carpintero y quienes hacemos Topía al día de hoy.[1]Esta serie de autores, experiencias y teorizaciones son ninguneadas por las hegemonías. El mecanismo del ninguneo es variado. Se desestiman, se desconocen o bien se las deja por fuera del psicoanálisis, aunque hayan sido realizadas por psicoanalistas. Difícilmente se encuentren en ámbitos de formación de grado y posgrado. La cuestión es que aquello que se define como “lo social” queda en la repetición burocrática del inicio de Psicología de las masas y del Yo o bien se restringe a las cosmovisiones de la llamada “izquierda lacaniana”, de Ernesto Laclau a Slavoj Zizek.

Desde esta perspectiva, para abordar la cuestión del Psicoanálisis y Salud Mental es necesario exponer algunos caminos de estos autores, experiencias, conceptualizaciones y luchas. Esto nos permite abrir nuevos horizontes en las teorizaciones y las prácticas de hoy.

Para ello, empezaré con una zona de definiciones.

I-De qué hablamos cuando hablamos de Salud Mental

El concepto de “salud mental” encierra una polisemia de sentidos. Nos podemos referir a distintos problemas invocando su nombre. Para avanzar tenemos que diferenciarlos, sino podemos llegar a malos entendidos que no son sólo fruto del lenguaje. Al menos es necesario discriminar dos. Primero, la “salud mental” como un estado opuesta a la enfermedad mental. Segundo, “el campo de Salud Mental” heterogéneo, interdisciplinario e intersectorial, que engloba políticas y abordajes específicas en Salud Mental, incluidas en el campo de la Salud.

1- “salud mental” con minúscula

En general se considera que la salud mental se opone a la enfermedad mental. La clásica encuesta de Floreal Ferrara y Milcíades Peña, “¿Qué es salud mental para los argentinos?” (1959) interrogaba cuáles eran las concepciones de enfermedad y salud mental que tenía la población en dicha época. Esta idea de salud mental, como opuesta a enfermedad mental y como camino a lograr, es la acepción más usual. Su sentido dependerá de las posiciones ideológicas y teóricas sobre qué es enfermedad y qué es salud mental en cada uno de nosotros que, en último término, nos lleva a nuestra concepción de subjetividad.

En este sentido, salud mental es un concepto polémico porque, entre otras cuestiones, supone que la salud puede ser sólo “mental”, disociada de un cuerpo. Esta crítica es necesaria, pero no invalida el uso operativo del concepto, mientras revisemos la noción de subjetividad y padecimiento estamos trabajando.

2-“Salud Mental” con mayúscula

El concepto de campo de Salud Mental tiene su historia particular. Es heredero del higienismo, movimiento que tenía como objetivo prevenir los diversos problemas sanitarios en el conjunto social. La Higiene Mental surgió a principio del siglo XX en EE. UU. Sus protagonistas buscaban el cambio de la situación de las terapias, de los hospitales y de los enfermos internados en las instituciones asilares, enfatizando la necesidad de la prevención. Este higienismo se oponía al alienismo y al monopolio de las respuestas que daban la psiquiatría y su institución, el manicomio. Esta corriente inaugurada por un ex paciente, Clifford Beers (cuya autobiografía, Una mente que se encuentra a sí misma, fue un texto clave), concitó la atención de pacientes, familiares y trabajadores de manicomios. Lo cual llevó a la organización de un movimiento de higiene mental. En este sentido, en 1930 se organizó el Primer Congreso de Higiene Mental en Washington y en 1937 el segundo en Paris. Uno de sus promotores fue Adolf Meyer, quien daba clases en la Clark University, donde Freud dio sus famosas conferencias en 1909. Fue uno de los impulsores del psicoanálisis en EEUU. En la Argentina el camino fue distinto: ingresó a través de los propios psiquiatras. En 1929, Gonzalo Bosch, futuro maestro de Enrique Pichon Rivière, creó la “Liga Argentina de Higiene Mental”. Esta diferencia de origen marca diferentes caminos. No es lo mismo introducir los cambios desde los profesionales, que realizarlo a partir de los intereses y necesidad de la comunidad. Y esta sigue siendo una cuestión vigente al día de hoy.

Luego de la Segunda Guerra Mundial, con el afianzamiento del llamado “Estado de Bienestar” -con el cual el capitalismo respondía a las influencias de las ideas socialistas en la clase trabajadora, y llevaba a una planificación del Estado y su intervención en la relación entre el capital y el trabajo tendiendo a una mejor redistribución de las ganancias- se profundizó el higienismo con la propuesta de instalación del campo de Salud Mental. El Tercer Congreso de Higiene Mental cambió su nombre por el de Primer Congreso de Salud Mental. Se realizó en 1948 en Londres, donde se fundó la Federación Internacional por la Salud Mental.[2] Este es un proyecto de transformación científica y política en los abordajes de los padecimientos mentales a través de las políticas de Salud Mental. Fue un salto cualitativo de la psiquiatría hacia la Salud Mental en varios niveles que van desde las teorizaciones a los dispositivos de trabajo y, sobre todo, de la necesidad de las intervenciones políticas.[3] Implica varias cuestiones. Primero, el pasaje de la hegemonía de la psiquiatría al equipo interdisciplinario en los abordajes. Segundo, de una única teoría a tener un conjunto de teorías y prácticas para dar cuenta de lo que hoy llamamos padecimiento subjetivo. Tercero, el descentramiento del manicomio a las diferentes instituciones y dispositivos de atención y prevención del padecimiento mental. Cuarto, del abordaje exclusivamente psiquiátrico del padecimiento subjetivo a contemplar la necesidad de contar con políticas de Salud Mental.

En ese mismo 1948 se creó la Organización Mundial de la Salud (OMS). La Salud Mental no podía ni puede estar desgajada de la Salud, aunque sea necesario sostener la propia especificidad. La OMS, consecuentemente, sostenía la necesidad del pasaje de la Psiquiatría a la Salud Mental, según el tipo de Estado de Bienestar que se iba consolidando en cada país. El consenso de este movimiento era buscar alternativas al manicomio, mediante la prevención y promoción de la Salud Mental en la comunidad. En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos los hospitales psiquiátricos, lo cual fue cumplido muy parcialmente por algunos países. Debemos recordar que los motivos también eran económicos: la mitad de las camas de internación de entonces estaban ocupadas por “enfermos mentales” en manicomios para el resto de su vida.

En nuestro país, el año clave fue 1957. Ese año se creó el Instituto Nacional de Salud Mental, que reemplazó a la Dirección de Establecimientos Neuropsiquiátricos y a la Dirección de Higiene Mental. A la vez se crearon las carreras de Sociología, Psicología, Antropología y Ciencias de la Educación en la Universidad de Buenos Aires. Y casi al mismo tiempo, Mauricio Goldenberg ganaba el concurso para hacerse cargo del Servicio de Psicopatología del Policlínico de Lanús. Ese fue el inicio de la batalla que hoy llamamos “antimanicomial”, contando con todas las herramientas teórico y clínicas articuladas en políticas de Salud Mental.

El psicoanálisis y los psicoanalistas fueron actores imprescindibles con avances y experiencias que dejaron huellas, tanto en la experiencia del Lanús, como en las carreras de Psicología y también en políticas públicas.

Al día de hoy, este pasaje de la psiquiatría a la Salud Mental es un pasaje inconcluso y lo vemos reflejado en la imposibilidad de cumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental. Hay varios y complejos motivos de diferentes niveles.

Por un lado, la oposición de una alianza que tiene sectores del Estado, grandes laboratorios, las instituciones de medicina privada, una burocracia sindical que maneja sus intereses en las obras sociales y el poder médico psiquiátrico que sostiene una medicalización de los padecimientos subjetivos, que lleva a una “contrarreforma psiquiátrica”. Esto implica al reduccionismo de la biologización de la subjetividad. [4] Allí encontramos este entramado en el cuál no sólo pesan estos intereses, sino también un imperativo de adaptación a la normalidad actual que necesita solucionar rápidamente y por vía farmacológica cualquier malestar.

Por otro, la inexistencia un plan de transición por parte del gobierno actual que implica una decisión política de transformación del campo mediante el sostenimiento de los recursos económicos y humanos necesarios. Y que involucra diversos sectores, desde la formación de los futuros Trabajadores de Salud Mental en la universidad hasta el trabajo con toda la comunidad.[5]

Pero esto es presente y nos marca la necesidad de las diversas luchas para poder llegar a un abordaje racional y científico en nuestro campo. Volvamos a los fundamentos de los vínculos entre Psicoanálisis y Salud Mental. Porque hemos recorrido un largo camino que nos brindarán herramientas para retomar estas problemáticas.

II-Psicoanálisis y Salud Mental

El campo de Salud Mental no existía en la época de Freud. Recién estaban los ideales de la higiene mental, y esto es lo que tiñe su texto de 1918, Los caminos de la terapia psicoanalítica. Allí abre varios caminos. Por un lado, es uno de los pocos textos donde toma la “técnica activa” de Ferenczi postulando que a distintas patologías serán necesarios lo que hoy consideramos distintos dispositivos. Finalmente incorpora la “fantasía” de que el estado financie el tratamiento a las “clases populares”, y cómo “adaptar la técnica a las nuevas condiciones”. Por supuesto, que su visión conservadora lo hará considerar que los pobres usufructuarán de la asistencia.

Pero dicho texto tiene algo de fundante en siguientes experiencias los siguientes años. Por un lado, la del Policlínico Psicoanalítico de Berlín, fundado en febrero de 1920, para que los “pobres” (tal como se los mencionaba) pudieran tener tratamiento psicoanalítico gratuito. Daban asistencia (“policlínico” entonces tenía la acepción de atención a clases bajas). Había entonces entre los psicoanalistas una “ley no escrita” de atender al menos un paciente sin cobrar honorarios y a quienes estaban formándose de tomar pacientes que tuvieran valor social por los efectos del análisis en sus trabajos. Al principio fue liderado por Max Eitingon, pero los miembros de la llamada izquierda freudiana llevaron adelante este cometido, donde incluía cursos a pedagogos, maestros y educadores.

Esta izquierda freudiana, durante la década del ‘20 del siglo pasado incluía a psicoanalistas que a su vez eran marxistas como Wilhelm Reich, Otto Fenichel, Sigfried Bernfeld, Vera Schmidt y otros. Tuvieron diversa militancia política e intentaron ver qué aportes mutuos podía haber entre psicoanálisis y marxismo. Sin embargo, esta izquierda freudiana fue combatida tanto en el campo del psicoanálisis como del marxismo de entonces, en especial en su versión estalinista.

En el campo del psicoanálisis, la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y otras “mundiales psicoanalíticas”, fueron y siguen siendo de derecha. El clima político en Europa con el ascenso del nazismo, llevó a que la institución criticara a los psicoanalistas con militancia política de izquierda. Finalmente, por temor a represalias, excluyó tanto a sus miembros judíos como a los marxistas con la excusa de una supuesta política de supervivencia para el psicoanálisis. En realidad, deberíamos decir para la institución psicoanalítica. Esto fue avalado por el propio Freud, a quien casi le cuesta la vida su empecinamiento por quedarse en Viena. Este fue el motivo del exilio de muchos psicoanalistas, entre ellos, los de la izquierda freudiana.

Hay experiencias para rescatar, a pesar de las críticas que podamos hacer hoy a sus soportes conceptuales. Como la SEXPOL de Wilhelm Reich, quien suponía que las neurosis se debían a la falta de una satisfacción sexual plena y repetida en la relación sexual genital. Esta teoría fue uno de los fundamentos para organizar dentro de su militancia del Partido Comunista en Alemania la “Asociación para una Política Sexual Proletaria”, SEXPOL, donde se daba información sobre sexualidad y anticoncepción a más de 40.000 adherentes. Ni el Partido Comunista ni la Asociación Psicoanalítica Internacional aceptaron la propuesta y terminó fuera de las dos instituciones al poco tiempo. Luego del triunfo del nazismo en 1933 escribió su libro más importante: Psicoanálisis de las masas y el fascismo donde analizaba cómo había penetrado y ganado el nazismo en la subjetividad de los alemanes. [6]

Eran momentos donde estaba desarrollándose la higiene mental, pero rescatemos una cuestión que me parece central para la actualidad. El psicoanálisis no podía ni puede dar cuenta de todas las problemáticas que hoy llamamos “padecimiento subjetivo”. No podemos llevarlo al reduccionismo que sólo tienen causalidad psíquica. El propio Freud tenía esa posición y por ello postulaba las series complementarias en la causalidad de la neurosis. Allí incluye los factores endógenos (hereditarios, constitucionales y las primeras experiencias infantiles) y exógenos (la situación actual desencadenante) necesarios para la formación de un síntoma. Consecuentemente, para Freud no podía haber una cosmovisión psicoanalítica. El psicoanálisis no podía dar cuenta de todo lo humano. Por ello, Freud, en su Conferencia “En torno a una cosmovisión”, de 1932, sostenía: “Opino que el psicoanálisis es incapaz de crear una cosmovisión particular. No le hace falta; él forma parte de la ciencia y puede adherir a la cosmovisión científica.”

Esta perspectiva de Freud, aunque hoy podamos criticar su resolución “cientificista”, nos permite señalar cómo los límites dan la potencia al propio espacio y especificidad de un psicoanálisis que necesita el diálogo con otras disciplinas. Nuestra subjetividad es compleja. No alcanza con la constitución del psiquismo, tampoco con la determinación de clase, ni con la determinación biológica.

Pero para llegar a esta afirmación fueron necesarias experiencias materiales y concretas que pudieran ir iluminando esta complejidad, que subyace a la concepción misma del campo de Salud Mental, donde la versión light sería la de la OMS, donde la salud es “bio-psico-social”, que se ha transformado muchas veces en una fórmula políticamente correcta y vaciada de sentido. Pero así y todo, esta postura vislumbra que no podemos dar cuenta del padecimiento subjetivo desde una sola teoría ni con un solo abordaje. Esto es el fundamento de por qué necesitamos en Salud Mental trabajar con equipos interdisciplinarios, lo cual no quiere decir trabajar todo el tiempo todos, sino incorporar un equipo interno, parafraseando la noción de grupo interno de Enrique Pichon Rivière. Esta matriz es el sistema operativo de un Trabajador de Salud Mental y permite intervenciones pertinentes en diferentes situaciones y contextos.

Justamente, Enrique Pichon Rivière es un autor insoslayable en este camino. Y mucho más aquí en Rosario.

Enrique Pichon Rivière se formó como psiquiatra primero en el asilo de Torres y luego en el Hospicio de las Mercedes. Después fue el fundador de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Pero siempre tuvo el interés por dar cuenta de aquellos padecimientos que no llegaba el psicoanálisis de aquella época, tal como las psicosis, y a la vez poder ver cómo entender las determinaciones sociales en la subjetividad. Esto lo llevó a ser pionero en tratamientos psicoanalíticos con pacientes psicóticos, incorporando a la familia, trabajando con grupos y en instituciones. Y a la vez, con intervenciones específicas con distintos abordajes grupales, creando un dispositivo original: el grupo operativo.

Se suele afirmar que el acta de fundación de los grupos operativos estuvo aquí en 1958, en la ya mítica “Experiencia Rosario”. Los grupos operativos tenían el antecedente del trabajo grupal de Pichon en el Hospicio de las Mercedes y permitieron extender los abordajes grupales hacia diferentes sectores de la sociedad y la cultura. Su original idea era la un grupo centrado en una tarea específica pueda trabajar las propias resistencias emocionales para llevarla adelante. Y transformar una experiencia de aprendizaje grupal que concretaba la formación del denominado “Esquema Conceptual Referencial y Operativo” común (el ECRO grupal).

Pichon Rivière dirigió a su equipo en la “Experiencia Rosario” con la colaboración de la Facultad de Ciencias Económicas, el Instituto de Estadística de la Facultad de Filosofía y su reciente Departamento de Psicología y la Facultad de Medicina de Rosario. Se llevó a cabo un fin de semana, del viernes 27 al domingo 29 de junio de 1958. El objetivo explícito era una experiencia de laboratorio social y de trabajo en comunidad, con el empleo de ciertas técnicas y la aplicación de una didáctica interdisciplinaria. Entre los participantes había estudiantes, profesores universitarios, boxeadores, pintores, corredores de seguro, obreros del puerto, empleados de comercio, amas de casa y prostitutas.

Pichon preparó previamente al equipo de trabajo mediante técnicas grupales. A la vez, en la ciudad de Rosario, y en sitios concurridos por estudiantes se colocaron afiches convocando a la experiencia. Entre los coordinadores estaban David Liberman, Fernando Ulloa, José Bleger, Edgardo Rolla y Fernando Ulloa, entre otros. Casi todos psicoanalistas.

El dispositivo de laboratorio social combinaba exposiciones, trabajo en grupos pequeños y plenarios que promovieron la participación con surgimiento de emergentes y propuestas que fueron plasmados en algunos proyectos de intervención en Rosario.

La experiencia muestra una intervención comunitaria con dispositivos grupales, que incluían concepciones psicoanalíticas formando parte de un abordaje interdisciplinario. Muchas veces se relegan estas intervenciones, como al propio Pichon, como “psicólogo social”, cuando estos dispositivos partían desde un psicoanálisis que permitía ampliar su perspectiva con los aportes de otras disciplinas, organizando nuevos dispositivos. Fernando Ulloa sintetizaba esta perspectiva con un aforismo: de lo que se trata no es de practicar teorías sino de teorizar nuevas prácticas.

Muchos de sus discípulos tuvieron activa participación en la instauración de distintos dispositivos de trabajos en el campo de Salud Mental: desde el trabajo en internaciones, en Hospitales de Día, en comunidades terapéuticas, en grupos de diferente índole, en trabajos comunitarios e intervenciones institucionales. Experiencias que han dejado sus huellas en el campo de Salud Mental.

Pero también en otra clase de experiencias como la militancia gremial. Muchos de ellos participaron en la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP), y en los grupos Plataforma y Documento. Estos dos grupos renunciaron a la APA a fines de 1971, produciendo la primera ruptura ideológica con la internacional psicoanalítica, debido a que consideraban que dicha institución estaba al servicio de las clases dominantes. En los textos de las renuncias estaba formulado el proyecto por el cual abandonaban la APA. El grupo Plataforma encabezaba la misma dirigiéndose “a los trabajadores de salud mental” y tomaban la renuncia como culminación de su línea de trabajo. Su intento era organizar un movimiento que incluyera docencia, investigación y asistencia en el interior del amplio campo de la Salud Mental desde una perspectiva que analizara los determinantes inconscientes y los económico-políticos y promovía a que los psicoanalistas tomaran otro lugar dentro del proceso social, económico y político.

Luego de las renuncias, desde la FAP conformaron la Coordinadora de Trabajadores de Salud Mental (con las Asociaciones de Psicólogos, Psicopedagogos y Asistentes Sociales) y un centro de formación, el Centro de Docencia e Investigación (CDI), que funcionó desde 1972 hasta 1976. Allí había diferentes espacios de capacitación, con un tronco común, la formación por especialidad y un área de revisión de las prácticas. El CDI sigue siendo un modelo a revisar para pensar cómo capacitar recursos en Salud Mental de forma interdisciplinaria.

Pero muchos de estos desarrollos tuvieron un punto de corte que fue el accionar de la Triple A, desde 1974 y fundamentalmente la última dictadura cívico militar. Más de 340 campos de concentración y exterminio. Y consecuencias que persisten en toda la sociedad. También en Salud Mental: 110 Trabajadores de Salud Mental y 67 estudiantes desaparecidos, exilios e “insilios”. Y un corte en esta historia donde muchos de estos avances fueron “desaparecidos”. Entre ellos, la dimensión social y política del psicoanálisis y la Salud Mental. Al psicoanálisis se le quitó el “colesterol malo” de la política, y hasta el adjetivo descalificativo “psicobolche” fue una marca que quedó desde entonces para quienes intentaban unir el psicoanálsis con la política y lo social.

A la vuelta de la democracia, Mauricio Goldenberg, que había tenido que exiliarse en Venezuela luego de la desaparición de dos de sus hijos, hizo un relevamiento y los lineamientos para un plan nacional de Salud Mental. La Dirección Nacional de Salud Mental quedó a cargo de uno de sus discípulos, Vicente Galli, psicoanalista. De 1983 a 1989 se desarrollaron algunas experiencias pilotos novedosas, de las cuales somos herederos. Enrique Carpintero dirigió el equipo de crisis del Plan Piloto de Salud Mental y Social (Boca Barracas) y por mi lado me formé en la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM). Recuerdo esto, porque estas experiencias no se toman en cuenta en planificaciones actuales, donde todo parece que tiene el imperativo de ser novedoso desconociendo el valor de retomar críticamente la herencia.

Desde los 90 se profundizó algo que había comenzado en el mundo en los 70 con la instauración del capitalismo financiero que tuvo y tiene consecuencias en el psicoanálisis y Salud Mental. Los procesos de privatización llevaron adelante una precarización de la población con la medicalización del padecimiento subjetivo como solución a dicho malestar. Pero a la vez hubo ciertos avances en proyectos, experiencias puntuales y leyes.

Un análisis de estas cuestiones nos lleva a poder estar atentos de cuanto de cierto “progresismo” puede llevar adelante precarizaciones y privatizaciones encubiertas bajo el bastardeo de una supuesta desmanicomialización que simplemente deviene en una reforma psiquiátrica privatizadora que promueve la adaptación a la precarización subjetiva. Todo con palabras muy seductoras que apelan al voluntarismo de los trabajadores de Salud Mental y la población.

Para finalizar, un análisis con propuestas.

Hemos visto como los psicoanalistas operamos en el campo de Salud Mental desde su propia constitución. Pero muchas veces se reniega de ello, suponiendo que no somos Trabajadores de Salud Mental con una cierta especificidad dentro de este campo (como los trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, psiquiatras, psicólogos, etc.). Esta renegación, en el sentido que le daba Fernando Ulloa, “negar y negar que estoy negando” produce sus efectos: se habitan lugares que luego se desestiman; se dejan en el olvido historias con el afán de querer ser descubridores de la pólvora; no se toma en cuenta la dimensión de trabajador en nuestra tarea, provocando que la mayor de las explotaciones y precarizaciones laborales sean racionalizadas porque no hay conciencia de ser trabajadores. Este posicionamiento tiene la ilusión de ser “analista liberal”, o mejor dicho “analista neoliberal”. Como si los psicoanalistas no fuéramos ni ciudadanos, ni trabajadores y estuviéramos más allá de esta sociedad capitalista, sobre la cual se puede opinar  como un “extranjero en la cultura”.

Poder develar los obstáculos y experiencias es un requisito para poder tomar la materialidad de nuestro oficio como psicoanalistas y Trabajadores de Salud Mental. Y que ya tiene toda esta historia.

Es imposible separar la materialidad de nuestro hacer y pensar, tal como nos enseñaba León Rozitchner. Por ello, tenemos que cuestionar la base del sistema operativo con el que trabajamos: nuestra concepción de subjetividad que se plasma en nuestras intervenciones. Por ejemplo, un sistema operativo donde se subsume subjetividad al psiquismo o se considera tan sólo al “sujeto del inconsciente” no deja más alternativa que habitar el campo de Salud Mental “renegando” de él (en un tercer sentido que agrego a los dos de Ulloa). Lo mismo que en las instituciones. Habitarlas renegando y quejándose. Es que desde esta perspectiva las determinaciones sociales y políticas “interfieren” en el supuesto trabajo ideal con el inconsciente.

Por el contrario, si como psicoanalistas y TSM tenemos otro sistema operativo, se abren nuevas posibilidades. La propuesta de corposubjetividad formulada por Enrique Carpintero nos permite potenciar nuestras concepciones e intervenciones. Este concepto “alude a un sujeto que constituye su subjetividad desde diferentes cuerpos. El cuerpo orgánico; el cuerpo erógeno; el cuerpo pulsional; el cuerpo social y político; el cuerpo imaginario; el cuerpo simbólico. Cuerpos que a lo largo de la vida componen espacios cuyos anudamientos dan cuenta de los procesos de subjetivación.” [7] Consecuentemente, el abordaje de los padecimientos subjetivos implica tomar en cuenta al aparato orgánico, el aparato psíquico y el aparato cultural. El trabajo interdisciplinario surge de una necesidad y no de un imperativo superyoico vaciado de sentido. Y permite llevar adelante formas de trabajo que liberan de las cadenas del ideal diván sillón, formulando nuevos dispositivos psicoanalíticos pertinentes a cada singularidad de situaciones y contextos.[8]

Finalmente, nos posibilita no renegar como psicoanalistas por habitar en el campo de Salud Mental (en los tres sentidos antedichos). Y abrir las puertas para dar cuenta de los efectos del poder en nuestra propia subjetividad, de los padecimientos que genera y de las diferentes clases de intervenciones posibles.

Esta propuesta, como ciudadanos, trabajadores de salud mental y psicoanalistas, es simplemente estar a la altura de los desafíos de nuestros complejos e injustos tiempos.

Notas

Estamos a más de cuatro años de la aprobación de la Ley Nacional de Salud Mental. Una de las cuestiones básicas para poder modificar la situación es poder ver cómo efectivamente se trabaja. Esto implica cómo es la práctica y las problemáticas concretas en cada lugar. Cuáles son sus necesidades y sus dificultades. Es por eso, que desde nuestra revista queremos abordar estas cuestiones e inauguramos esta sección para dar la palabra quienes trabajan en el ámbito de la Salud Pública. Esto permite articular los necesarios debates teóricos y políticos de Salud Mental con aquéllo que se palpa en el quehacer cotidiano.

Hemos comenzado esta serie de encuentros con trabajadores del Hospital Carlos G. Durand de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Participaron:

Canela Soto: Licenciada en Psicología. Residente de tercer año de Salud Mental.

Yesica Embil: Licenciada en Psicología. Residente de cuarto año de Salud Mental.

María Victoria Vanni: Médica. Residente de tercer año de Salud Mental.

Bárbara Schönfeld. Licenciada en Psicología. Jefa de residentes de Salud Mental.

Topía: ¿Cuáles serían los problemas que recortan de su trabajo en el hospital?

Canela Soto: Nosotros en el hospital rotamos mucho y hay diferentes tipos de obstáculos, tanto en los dispositivos mismos como cuando vamos rotando de lugar. Una cosa es el trabajo en el Durand, donde hacemos interconsultas, consultorios externos y guardia; y otra cosa es cuando rotamos en dispositivos complementarios que faltan en el Durand, como son internación, APS, inclusión social.

Yesica Embil: Esto que dice Canela alude a la cuestión de las instituciones, porque no es lo mismo trabajar en el Durand que en cualquier otro hospital o efector, me parece, en principio, que se recortan distintos problemas en los distintos lugares…

Topía: ¿Cuáles serían los problemas que se recortan?

YE: En nuestro hospital, al menos en consultorios externos y hablo un poco por mí y por las dificultades que a veces comentamos, los obstáculos más grandes que me he encontrado en los primeros años son sobre todo, los que refieren a la temática mal llamada social y ese es el primer choque al salir de la universidad y entrar al hospital. Uno no sabe sobre qué interviene, sobre qué se abstiene…

Topía: ¿A qué llamás social?

YE: Mal llamada social. A situaciones, por ejemplo, de pacientes que llegan a la admisión y de repente nos encontramos con que están viniendo de Castelar y no tienen dinero para pagar el transporte. Un certificado de discapacidad tarda un año en caso de que fuera necesario como recurso de accesibilidad, y entonces ¿es un recurso conveniente si pensamos en términos de accesibilidad? ¿Cómo nos posicionamos frente a este tipo de problemas?

Topía: ¿Qué tipo de población hay en el Durand?

YE: Como saldo de un déficit de políticas pensadas desde lo comunitario y territorial, no recibimos tanta gente que vive alrededor del Durand. Al ser un hospital general también viene mucha gente referenciada de sus tratamientos médicos, lo que hace también que no tenga mucha pregnancia el barrio o la comuna.

Y después también está la cuestión institucional, en tanto no tenemos sala de internación eso hace que vayamos a otros lugares a formarnos o a entender ese tipo de trabajo, y de repente nos encontramos con otros discursos. También, hay que aclarar, que vamos en calidad de residentes, con lo cual la potencia que tiene uno para intervenir es bastante moderada en el mejor de los casos.

Topía: ¿Cuál es el choque que tuviste cuando saliste de la facultad?

YE: Me acuerdo que la primera paciente que atendí tenía este problema, no poder viajar… y de repente me encuentro dando turnos una vez por semana a una hora pautada y finalmente venía cuando podía. Entonces pensar: ¿es esto un tratamiento? ¿Qué es el encuadre?… y se comienzan a desdibujar las coordenadas y lecturas que traemos.

Topía: ¿Lo tuviste que resolver sola?

YE: No. La residencia tiene de lindo que la estamos haciendo muchos a la par, entonces el residente de un año arriba ya puede dar cuenta de algo, de relativizar esto, o acompañar a hablar con trabajo social, apuntar nuevas lecturas, descontracturar un poco la cosa que no se adecua al paciente… ¿cómo yo podía pensar que no iba a llegar cuando me preocupaba qué es una interpretación? Exagerando el personaje universitario…

Bárbara Schonfeld: A colación de lo que ella dice, a mí el problema del encuadre me hacía mucho ruido porque se arma una cosa muy moral al respecto, en términos de quién cumple y quién no, y de rechazo incluso de los pacientes… muchas veces no por imposibilidades tan claras de plata para viajar, sino que se muestran indóciles con el dispositivo. De allí desencadenan violencias, y este año en el marco de las actividades de formación tuvimos un encuentro en el que mal que mal intentamos darlo vuelta y pensarlo en términos de disposición, más que encuadre, a generar un encuentro.

Topía: ¿Qué querés decir con moral?

BS: Con moral me refiero muy a grosso modo a esas apelaciones al deber ser y a toda una serie de juicios de valor respecto de una persona, de un padecimiento, de modos de vida.

Topía: ¿De los otros profesionales?

BS: Sí, a ver... termina siendo sumamente extorsivo pedirle a un paciente que quizás está pasándola lo suficientemente mal como para no tener la menor idea de lo que es un encuadre, que responda a las debidas reglas. La lógica institucional que invitamos a habitar no siempre es tan coherente...

CS: Con alguna fortuna nos obliga a replantear; cuando no la podés replantear, generalmente el paciente queda expulsado, o se le cierra la historia clínica cuando no viene…

Topía: Pero cuando hablas de encuadre, ¿estás hablando de un encuadre pensado abstractamente? Porque el encuadre uno lo piensa en función del dispositivo que uno puede hacer en cada lugar, no es lo mismo el encuadre que vas a hacer acá en el consultorio, en un hospital que puede ser el Durand o si trabajás en una plaza en la comunidad. Ahí armás un dispositivo y sobre ese dispositivo establecés un encuadre, si no pareciera aquí que el encuadre es previo al dispositivo…

B: Es que un poco es eso lo que sucede, me parece que no es un tema tan ingenuo como quisiera plantearlo Bleger en tanto serie de operaciones destinadas a hacer constantes ciertas variables; más bien se monta como toda una posición en relación al encuadre que deviene o termina expulsando pacientes. Son coordenadas planteadas a priori, entonces, no invitan a reformular.

Topía: ¿Y de dónde viene esta formulación?

Victoria Vanni: Pensaba que por ejemplo -es medio una confesión de parte- cuando empecé mi formación como psiquiatra, tenía pacientes que no se adaptaban al encuadre y también tenía esa pelea de “tiene que ser de esta manera”, y después de dos años, no es un gran recorrido, puedo pensar que esto viene de un modelo asistencial de médico clásico que no sé si se traslada del resto del hospital a salud mental, no lo sé. Lo pienso desde mi experiencia, desde mi dificultad. Lo que me parece es que la disposición a acoger o no al paciente es muy individual, termina en decisiones muy individuales. Los médicos atendemos siempre acompañados por alguien más o nos referenciamos al jefe de residentes. Y la verdad es que variaba mucho de acuerdo a qué médico estuviera atendiendo qué era lo que se hacía, cuán disponible se estaba; igual hay una cierta forma de los servicios de salud mental en el sistema público que puede ser bastante expulsiva, pero me parece que depende mucho de con quien se caiga, queda muy librado al azar.

Topía: Me quedan dos cuestiones que no termino de entender. ¿De qué estamos hablando cuando hablamos de encuadre, a qué se refiere que se arma una estructura llamada encuadre que evidentemente expulsa gente, qué sería esto, qué formas concretas tiene en la práctica concreta en el Durand?

CS: Una paciente que viene una vez por semana, 30 o 45 minutos a psicoterapia. Sentada, habla, asocia o no, pero se puede definir claramente entre neurosis y psicosis quizás, y tiene que cumplir con los horarios y con lo que se le dice que tiene que hacer en cierta medida, no se acepta, por ejemplo, si alguien falta dos veces, no puede venir más, se le cierra el tratamiento. Estamos intentando sortear una historia que dice que los pacientes con consumo no pertenecen al campo de competencias del hospital general. Si los aceptamos es por una decisión de la admisión de la residencia, que no es sin obstáculos, que no es sin luchas. Y que, a mí me pasó personalmente, sin ninguna formación en ese sentido, es con muchas dudas acerca de qué hacer, cómo trabajar, si ameritaba especialistas, si estaba mal que yo lo admitiera. Ese tipo de cosas me parece que tienen que ver con cierto encuadre pensado para un tipo de paciente que no es el tipo de pacientes que viene al hospital.

BS: Es eso; tienen que venir, tienen que quedarse, en caso de que tengan medicación indicada tienen que tomarla…

CS: Como que existe la posibilidad de que no sean atendidos, de no brindarle atención a alguien. Si uno plantea esto explícitamente probablemente se le responda que se lo va a derivar a otro profesional, pero lo cierto es que no sabemos si eso siempre se asegura. El paciente no cumple los requisitos para ser atendido…

Topía: ¿No se ponen a pensar por qué ese paciente actúa así, qué causas subjetivas o cuestiones reales…?

YE: Eso a veces se pone a operar inclusive desde la admisión, primera entrevista donde aparecen algunas raras lecturas psicoanalíticas que para el que recién se inicia en la práctica ya moldea “el paciente no trae una pregunta, el paciente no demanda” y afirmaciones por el estilo. Por eso me parece que surge, en nosotras, esto del encuadre pensado medio abstracto, porque le estamos dando forma. El paciente no viene al dispositivo psicoanalítico, cosa que nos choca bastante sabiendo que estamos en un hospital… En la residencia somos un poquito indisciplinados con algunas cosas, no solemos cerrar tratamientos al menos no por esa causa de las dos faltas, esto que decía Canela, a veces tomamos pacientes que no son los “adecuados” para los recursos que tiene esta institución y los dispositivos con los que cuenta, como adicciones. Y en relación a esto de la demanda o pregunta en admisión, el laburo que hemos hecho en los últimos años es considerar la admisión como un proceso, cosa que inventamos e implementamos nosotros en nuestro servicio. Porque la admisión suele tomar la forma de una única entrevista en la que se decide qué se hace; a nosotros nos costaba bastante, empezábamos a necesitar algunas más para pensar criteriosamente si se deriva, si se abre un tratamiento con los que estamos, se piensa alguna coordenada de lo que se trae… pensamos en el mejor de los casos la demanda se construye, para nosotros, que no entendemos por ahí que es lo que pide…

BS: Incluso en casos en los que creemos que hay que derivar, acompañamos eso para que no quede boyando quien ya ha estado boyando previamente quizás alrededor de 4 meses. Ya cuando un paciente llega, tomamos toda la responsabilidad para que encontremos el mejor dispositivo o cierto derrotero al pedido que alguien trae. Y eso que quizás suena obvio, para nosotros fue un punto de llegada porque lo tuvimos que inventar, digamos. En términos generales, no replica en profesionales de planta, ellos tienen absolutamente otros criterios. Entonces lo que debería haber sido un punto de partida, para nosotros fue un punto de llegada.

Topía: ¿Y ese punto de llegada lo fueron conversando entre ustedes?

YE: Sí. De la experiencia, de ver que necesitábamos más entrevistas surgió la idea… primero surgió en los hechos; empezamos a tomarnos más tiempo en las entrevistas y después fuimos formalizándola, dijimos bueno, estamos haciendo un proceso, estamos consiguiendo esto de esta manera…

BS: También nos encontramos con situaciones en las que desde la inexperiencia, con tan sólo una entrevista, tomábamos a un paciente en tratamiento que quizás después no podíamos sostener por los límites del dispositivo de consultorios externos. Me parece que lo que tenemos aún vacante en ese sentido es poder armar protocolos de derivación que fortalezcan los puentes y vaivenes interinstitucionales. Si recibimos de repente una paciente después de 8 meses de internación en un monovalente, a la espera del turno para consultorios externos para ser dada de alta, suponemos están dadas las condiciones para aquéllo en la misma derivación. Bueno, generalmente suponemos mal. En este caso, a modo de ejemplo, nosotros le procuramos el turno, nos encontramos con una paciente totalmente sola, que había pasado 8 meses sin haber siquiera procurado los mínimos soportes afectivos como para transitar la vida cotidiana, era todo un problema, y estaba la paciente que nos había llegado a admisión… ya dada de alta, desanclada...

YE: No contábamos con la medicación que tenía indicada en el hospital, no había llegado ni siquiera con una epicrisis, ya estaba dada de alta…

BS: Cosa que pedimos, que vengan con una epicrisis con número de contrareferencia como para tener un vaivén de comunicación y nada de eso. Cuando los llamamos, porque mal que mal teníamos el número de contrareferencia, nos dicen “Ah, ¿qué preferís, que esté internada?” No, yo no estoy diciendo eso, estoy diciendo que la estamos tratando de acompañar, pero pareciera que no están dadas las condiciones. Entonces se instala una cosa de pasar la pelota, como de cosa contigua, en vez de plantearla solidariamente como para poder hacer el pasaje…

Topía: ¿Ella venía a pedir el alta?

BS: A ella le habían dado el alta una semana antes y venía porque en la indicación, su seguimiento era por consultorios externos. Era en principio un cuadro agudo…

Topía: Y estaba sola además.

BS: Sola. Sin siquiera plata para comer.

Topía: ¿Y el hospital no tiene el recurso de servicio social, no había posibilidad de trabajar con ellos?

BS: Si. El tema era que había que pensar… en principio no podíamos creer que hubiera estado 8 meses en una internación donde en realidad tal como se nos presentaba, uno podía imaginar que eran las primeras escenas dentro de una internación, no podía ser ese el final… más allá de que una después se las ingenia, que efectivamente uno puede trabajar con trabajo social; no teníamos la medicación tampoco, ninguna condición mínima estaba dada. Entonces habíamos pensado en la necesidad de armar ciertos protocolos de derivación para procurar esta solidaridad institucional en estos casos. Fundamentalmente porque en general son un problema; las derivaciones son un problema que reproduce la fractura institucional de lleno.

Topía: ¿Te referís a la derivación hacia el Durand o del Durand hacia otras instituciones?

BS: Ambas. Hay veces que pasan cosas buenas y uno se pone chocho, pero en líneas generales son muy informales, muy de tener un conocido en otro hospital...

Topía: Hay compartimentos estancos.

CS: Sí. Como una resistencia muy grande también para lograr una derivación. Tenemos una compañera, que ya es una especialista, que cuando necesitamos derivar se pone a llamar, llamar, invierte mucho tiempo y lo termina logrando por vías formales, pero es de mucha insistencia y es un desgaste muy grande.

Topía: Pero esto tendría que ser central, si no funciona estamos en un problema.

BS: Bueno, eso no funciona y estamos en un problema. A veces pasa eso inclusive para nosotros, con una paciente que es más grave, si hay que internarla o no, ahí se nos complica todo.

Topía: ¿Y para internarla donde la mandan?

BS: A la guardia externa del hospital y ellos son los que se comunican con SAME a ver donde hay posibilidad de derivar. Y lo que siempre dicen es que de los hospitales con internación solamente dos de los cuatro que hay en Capital aceptan. Y es un problemón. Yo me niego a pensar que nos limitan los pacientes que atendemos o la forma, pero la verdad que es distinto saber que uno dispone o no de unos recursos.

YE: Sí, y es difícil también sabiendo que deberíamos poder internar en nuestro hospital. O que a veces una internación termina implicando mucho porque no es que se interna tres días. Internar para nosotros es que esté en el box de guardia una semana y que después vaya a otro hospital…

Topía: Sí, o como la paciente que estuvo internada ocho meses…

CS: Sí, donde el único criterio de alta era tener un turno por consultorios externos, pero la pregunta por el trabajo terapéutico estaba en nada evidentemente. Lo que pasa es que, igual vía guardia se da intervención al SAME y tampoco puede elegir uno dónde. Con lo cual también las internaciones voluntarias son mucho más difíciles de llevar a cabo, porque tienen también su derecho a elegir dónde ser tratados y quizás no consienten ir a determinado hospital, y vía SAME no hay posibilidad de elegir, entonces se empieza a complicar el panorama.

BS: Otro tema que pensaba muy al principio es que el primer choque que sigo sosteniendo hasta ahora con la clínica en el hospital, es que llegaban pacientes por estas cuestiones sociales, pero al menos para mí pensadas desde otro lugar y en otro sentido; pacientes que sufrían de soledad y de tristeza, y mujeres abusadas en la infancia fueron tres problemas que me cachetearon de entrada. Y si realmente uno no se pregunta por los montajes de producción de tristeza, de soledad y patología adulta con tanto abuso, es complicado el consultorio. Esos son los grandes problemas con los que me encontré, y que sostienen la pregunta por los montajes de producción de enfermedad y malestar. Es un poco retomar la pregunta por lo social, pero ya no quizás por la precariedad y vulnerabilidad social -si y no, pero no en términos quizás de derechos de vivienda, trabajo, etc.- sino de una interrogación por cómo armamos comunidad con el otro y desafiliación del otro. Desafiliación dolorosa porque hay gente que la sufre tremendamente y de repente después el terapéutico aparece como un vínculo importante para un paciente ¿y cómo no va a ser así? Si no tienen a otro. Entonces es difícil… el dolor social no se cura en el diván, decía Kaes…

YE: Y ahí te preguntas un poco también qué es la transferencia, qué es la neutralidad… bueno se resignifican.

Topía: Y como se sienten con los recursos terapéuticos que tienen, ¿lo pueden resolver?

BS: Con abrazos muchas veces… no sé si es un recurso terapéutico, pero los hemos dado (risas)

YE: Estamos comenzando a realizar grupos terapéuticos. A mí me parece una posible salida de pensamiento y acción esa intervención. A mí me llevó un tiempo de todos modos, pensar cómo realizarlos, por qué -para palpar también como es la máquina universidad-. A ver, la soledad puede combatirse con compañía, al menos intentar compartirla con otro. Con la formación pasa un poco así. Trabajar en equipo y con otros me hizo muy bien en los inicios de la práctica; desde ahí pude tratar de entender qué lugar pueden llegar a ocupar los grupos, a qué viene lo grupal… como, por lo menos, alojamiento de soledades, tristezas y vínculos fracturados que llegan al hospital. Para mí esa es la línea más clara de salida en la clínica a estas preguntas.

Topía: Es decir, el abordaje general que hay es individual y a partir de esto empezaron a pensar la posibilidad de un abordaje grupal.

BS: Sí. Sin embargo, para mí también importa inclusive en el tratamiento individual y en el consultorio tener estas dimensiones en cuenta, pensar en la red social, escaparle a cierto psicoanálisis demasiado sesgado que forcluye lo vincular.

Topía: Me pareció muy bueno hablar de la tristeza y la soledad. ¿Cómo generar espacios de subjetivación? Ya que ese es el tratamiento.

Topía: Vos dijiste que en la soledad no habría que armar grupos, sino que habría que interpretarla, vos decías un psicoanálisis que no tiene nada que ver con lo vincular, ¿cómo sería eso?

BS: Es el hegemónico…

YE: Para mí nos habla mucho de la universidad. Las clases magistrales, las interpretaciones al significante y ya está, los cierres... lo que se trasmite, al menos, en las cátedras más nombradas de la facultad que todos esperan aprobar muy bien…

BS: ¿Qué tiene que ver usted con aquello que lo aqueja?...

YE: A mí me sirve el psicoanálisis para pensar cosas, pero me parece que en la residencia a estas máximas les he dado como otro lugar,... no sé, a mí me empezó a gustar, por ejemplo, Atención Primaria de la Salud, cosa que ni siquiera sabía qué significaba cuando me recibí. Entonces me parece que ahí se nos arma lío. Por suerte pude estar en instituciones donde me decían, acá hacemos APS y lo pensamos desde el psicoanálisis. Y para mí fue como descubrir la pólvora o que se mezclen lo sagrado y lo profano. Porque realmente en la facultad esto aparece completamente disociado. Cuando se habla de psicoanálisis es para los que sufren de histeria, de neurosis, de psicosis, de fobia, y por otro lado está salud pública y salud mental. No hay diálogo. Y a mí me parece que nos habla de este problema cuando nos referimos al encuadre. Yo al menos recuerdo los ejemplos magistrales de interpretaciones al significante, del corte, de la apertura, del cierre del inconsciente, que son herramientas que consulto, pero me parece que se nos arma bastante lío.

Topía: ¿Pero por qué no podés pensar estas herramientas ligadas a la atención primaria de salud?

YE: Ahora en mi recorrido lo estoy pudiendo hacer. No voy a decir que estoy cómoda porque nunca estuve cómoda (risas), pero sí es lo que me tiene más contenta, que se puede.

Topía: Durante diez años entre el ´85 y el ´95 construí un dispositivo de atención en situaciones de crisis desde el psicoanálisis y en la perspectiva de APS, es decir, trabajando dentro de la comunidad. Te puedo decir que se puede hacer.

BS: Lo conocemos, claro.

Topía: Me acuerdo que cuando trabajamos en el equipo de atención en situaciones de crisis los terapeutas se molestaban porque los pacientes cuando lograban un mínimo equilibrio en su situación de crisis se iban. Hasta que se daban cuenta que no es que los pacientes se iban, los pacientes decían -hasta acá llego-. Terminó el tratamiento. Y después por ahí a los seis meses o al año volvían. Entonces aparece en los terapeutas. El paciente da hasta ahí. ¿Cómo se puede pensar en este “hasta ahí” desde el psicoanálisis? Esa es la herramienta que podemos pensar.

BS: Sí, sin embargo, hay claras operaciones de poder que intentan separar psicoanálisis de política, psicoanálisis de comunidad… e inclusive que penetren estas preguntas habla de las minorías en el psicoanálisis. En todas las residencias no es habitual que un psicoanalista se deje conmover por estas preguntas o tenga estos intereses. Es absolutamente inhabitual, nosotras en el marco de las residencias somos inhabituales (risas)

Topía: No se hacen estas preguntas, entonces mi pregunta es ¿cómo trabajan? ¡Se le van los pacientes!

BS: Desde lo técnico, supongo. Y los pacientes no se van porque los que la están pasando mal son ellos, los que saben del dolor, los que cada tanto quieren vivir mejor y aguantan. Quizás, en todo caso, se quedan con los que se adecuan a ese dispositivo. Por otra parte el pensamiento respecto de la salud pública muchas veces brilla en ausencia… Es problemático.

Topía: Pero va más allá de la salud pública, ya que no se piensa desde el lugar donde uno está parado. Es diferente, es un dispositivo diferente. No es lo mismo, y no implica que éste sea mejor o peor que el otro, digo que no es lo mismo. Entonces el resultado es lo que ustedes están diciendo; hay un recorte con lo cual implica que un montón de pacientes empiezan a dar vueltas, dentro de este hospital o de otros.

YE: Enrique, esto que decís es interesante porque uno recorta donde está y cuáles son las variables que lo están atravesando. Porque esto que dice Bárbara de que somos las inhabituales… a mí me parece que hay una gran mayoría de jóvenes colegas que arrancan la práctica con determinado objetivo de formación que consiste en salir, después, al ámbito privado, no es casual porque así es como está armado. Más allá de la cuestión institucional, yo considero que prima bastante una práctica más técnica; aplicacionista diría.

BS: Un psicoanalista a ultranza diría “No puede ser”. En todo caso ellos procuran la lógica del caso por caso, pero no dejan entrar, es un discurso como autoabastecido, ¿cómo lo descompletás? Porque yo no creo que un psicoanalista esté en acuerdo con el aplicacionismo, si se quiere, de la teoría psicoanalítica. Quizás hasta te discuten que sea una teoría. Lo cierto es que si monologan con el psicoanálisis no hay posibilidad de hacer entrar otra cosa.

CS: Igual para mí también es una dificultad general la amplitud de todo y la falta de criterios a veces y creo que por eso se da también como cierto regreso de la técnica y de un montón de cosas que dicen lo que hay que hacer, porque en este contexto de las soledades, etc., soportar que uno tiene bastante poco que hacer desde ese lugar no es tan fácil y que, además, es caso por caso y un montón de teorías y no hay como una epistemología más unificada, un modo de pensarlo un poco más unificado, salvo algunos que se plantean líneas más duras inclusive dentro del psicoanálisis; inclusive dentro de Lacan...

VV: Para los médicos eso también es un problema.

Topía: ¿Cuál es tu lugar como médica?

VV: Es muy difícil la formación. Es muy difícil ya elegir ser psiquiatra porque la facultad se encarga de sacarte las ganas. La formación que hay es escasa y algo anacrónica, porque es una formación psiquiátrica de otro momento… la materia Salud Mental está en el primer año de la carrera en la que uno entra con la idea del médico clásico, la verdad es que hay poca gente que a los 18 años tenga la idea de hacer salud mental, y ahí sí hay cosas fantásticas con las que ahora me reencontré y que las vuelvo a agarrar, pero que están en primer año, y te hablan de la relación médico paciente y vos no vas a ver un paciente hasta tercer año con suerte, y después no vuelve a aparecer. Psiquiatría se sigue enseñando -no sé si cambió la materia en los últimos años- y cuando llegás a la residencia no entendés nada y te referenciás con gente que tiene dos o tres años más que vos y pasa mucho esto de aferrarse a teorías como muy biológicas que den cierta seguridad ¿cómo desglosar en términos médicos lo que se trae a la consulta? es como recortar el problema, ponerse las anteojeras de los caballos y no ver más que eso, y decir “sobre esto yo puedo trabajar, esto lo voy a modificar” y esto es un recorte terrible que cuesta mucho soportar el no recortarlo y bancárselo, y saber que uno tiene una injerencia tan mínima por ahí.

Topía: ¿El recorte cual sería?

VV: Ver un desbalance de neurotransmisores… Ver tristeza, pensar que es una depresión y medicarla. Son dos caminos que se abren. Se generan peleas ridículas con el psicoanálisis y los psicólogos, se generan resistencias en las que están médicos por un lado y psicólogos por el otro. Otra alternativa es tratar de completar las herramientas entre ambos, pero es muy difícil de sostener. Y eso creo que es lo que inhabitualmente intentamos hacer y así podemos sostener estos pacientes que en otro lado, con estas posturas rígidas, psicoanalíticas o médicas abandonan el tratamiento. Pero para mí los médicos tenemos esos dos caminos abiertos. Tal vez posturas más rígidas sean más fáciles y hay dispositivos que te facilitan peligrosamente eso. Estamos en un hospital general y cuando hacemos interconsulta a los residentes de psiquiatría nos llaman a ocupar un rol biomédico, y supone ese accionar… Cuando nos presentábamos yo a la gente le decía soy tal, médica, y Canela me decía “Pero decile que sos psiquiatra porque la gente no entiende nada." Y yo decía “no soy psiquiatra, en realidad”. Pero estamos llamados a responder ante eso y para mí, por momentos, uno está tan metido en el mundo de la salud mental que perdemos un poco de vista que estamos en el campo de la salud, que somos una parte muy pequeña y que perdemos la óptica de cuánto ocupamos del campo de la salud. Por momentos pienso que creemos que ocupamos mucho y por momentos se nos hace muy patente que estamos como aplastados por las lógicas de otras disciplinas…

Topía: Y ahí en la interconsulta ¿qué pueden hacer y donde se frenan?

VV: Somos muy llamados por el tema del orden y el control. Pacientes agitados, por ejemplo.

Topía: Esa es la función clásica de la psiquiatría, el orden y el control, ¡no entendiste nada! (risas)

VV: Con el paciente angustiado cuando hacíamos interconsulta pensábamos “¿le vamos a poner hipertimia displacentera? El paciente está internado, ¿Qué otra timia puede tener?” Me acuerdo cuando empecé a ir al hospital en la facultad yo decía “¡Pero está todo el mundo enfermo acá!” Y sí... Somos llamados mucho a eso, a lo que rompe con la calma de la sala. Lo bueno es que pudimos trabajar mucho el tema del paciente con excitación psicomotriz. En más de una ocasión vamos y es un paciente angustiado porque tenía un procedimiento… Pero a todo somos llamados suponiendo que vamos a responder de una misma manera.

Topía: ¿Cuál sería esa manera?

VV: Y, con un paciente con excitación indicar una dosis baja de antipsicóticos; paciente confusional también, pensar que siempre se va a indicar eso… Una prescripción farmacológica es lo que se espera.

CS: A veces hay que negociar bastante con eso. Y se plantea mucho que la culpa es del paciente. En interconsulta vamos a hablar con el médico primero, después con el paciente y después volvemos a hablar con el médico y ahí se hace o no una indicación. En caso de que no se haga, por ejemplo, un paciente que estaba excitado, hay que negociarlo bastante, hay que contarle algo de la historia, de por qué ubicaste esa situación… hay que convencer al médico que no va a hacer lío. Y si se quedan contentos en un punto con la intervención, por ahí es porque funcionó por la vía de la palabra de que se queda tranquilo. Si no se queda tranquilo hay un punto en el que va a haber que intervenir de una manera más invasiva… al otro día quizás. Hay muchas dificultades con la espera y con ese tipo de cosas. Igual creo que se puede hacer un buen trabajo en ese sentido, en interconsulta y con los médicos, porque los residentes que están ahí también se están formando y por ahí están muy desbordados y llaman todo el tiempo por eso, y de a poco los discursos se van mezclando y van escuchando lo que les decís, y nosotros también los problemas que tienen ellos, la realidad que tienen en las salas, su necesidad de sacar una cama cuando hay un paciente psiquiátrico que no tiene derivación, se va negociando un poco.

VV: De igual a igual entre residentes, pero con distintas libertades, porque nosotros tenemos cierta soltura en cómo nos manejamos y en otras especialidades no, está esa cuestión jerárquica de que sos la mano efectora de una orden que viene de arriba. A nosotros no nos pasa tanto, las coordinadoras de interconsulta nos dan libertad de acción, supervisando, pero con lugar a la iniciativa del residente. Están las dos posibilidades, por un lado es genial porque te formás más como querés, pero te sentís muy inseguro también, y por otro lado veo otros lugares donde te bajan un concepto de cómo es la psiquiatría y no podés pensarla o ejercerla de otro modo. El trabajo que tenemos nosotros es encontrar en dónde nos acomodamos, con qué tipo de práctica profesional nos sentimos más cómodos. Tenemos esa libertad y por ahí los interlocutores que tenemos, en interconsulta, no la tienen. Es algo positivo.

Topía: Hablaban de la técnica y lo expulsivo. Me quedé con lo que decían, que hay un montón de pacientes, y que tienen que cumplir. Luego dijeron dos cosas, que los pacientes tienen que tener una demanda y se tienen que hacer una pregunta. ¿Qué quiere decir que se haga una pregunta y que demanden?

BS: No sabemos muy bien, pero sabemos que es la puerta de entrada a un tratamiento. Lo digo medio cínicamente porque así lo vivimos.

VV: Es como el riesgo cierto e inminente, como el “me quiero matar” para que te internen, en este caso para acceder a un tratamiento ambulatorio.

YE: Son significaciones que circulan, localizar la famosa pregunta. Nosotras no lo podemos entender, por eso mencionábamos la puesta en marcha de la admisión como proceso, donde podemos ir pensando cuál es el trabajo que se puede hacer y si hay un trabajo para hacer, bajo qué coordenadas. Pero no sabría contestar eso, podría imaginarme algunas ideas asociadas a esa representación.

Topía: ¿Pero, concretamente?

YE: Concretamente relacionada con ideas tales como “no nos está pidiendo nada”, o “no nos está mostrando algo”, “nos quiere angustiar, es un perverso”. Yo las llamo pseudoteorías, adaptaciones extrañas donde parece que tiene que haber efectivamente una pregunta formulada, una pregunta desde el sentido común, para poder pensar algún trabajo analítico, esto es lo que puedo decirte. La verdad es que no deja de ser enigmático para mí cuando escucho estas frases. El paciente viene a contarnos algo que le produce malestar.

Topía: Están en un hospital y seguramente deben tener derivaciones de otros médicos, de otros servicios, ¿cómo hacen con eso?

BS: Yo lo he resuelto con el tiempo. Tiempo y no necesariamente apostando a encontrar, sino tiempo para hablar.

Topía: Cuando lo deriva a un médico ¿va al equipo de admisión siempre?

YE: Sí.

BS: Viene cuatro meses después de que fue mandado, pero…

Topía: ¿Cómo cuatro meses después?

BS: Es la lista de espera que tenemos.

Topía: ¿Y si es un caso de urgencia?

CS: Ahí va a la guardia. Y se puede a veces hacer la admisión.

Topía: ¿Hay una guardia de salud mental?

BS: Sí, no todos los días.

Topía: Y ahí la guardia lo atiende y supongamos que tiene que hacer un tratamiento, ¿se abre un espacio o lo tienen que derivar?

VV: Con un papelito de la guardia le dan un turno antes, un sobreturno. Yo mucho esto de formular la demanda no lo sabría, pero pienso que hay una cuestión lógica y de sentido común que te dice que si después de cuatro meses viene, y vos lo citás de vuelta y viene, algo lo está trayendo. Y seguro viene de muy lejos…

Topía: Esperó cuatro meses, se tomó un colectivo que tardó dos horas, espera en la sala… evidentemente algo está trayendo.

BS: ¡Si no tiene una pregunta tiene una afirmación impresionante!…

Topía: Es como que en cierto sentido se ha perdido la sensatez… Habría que escucharlo a ver qué es lo que dice, ese es nuestro trabajo.

YE: Es cierto que a veces es más difícil localizar...

Topía: Está bien, pero ese es un problema nuestro, no del paciente, es difícil.

CS: Y sí, por ahí se le puede devolver al paciente “¿Pero quiere hacer una psicoterapia realmente?” Te cuenta un montón de cosas y no problematiza, no se encuentra angustiado por nada de lo que le ocurre… Entonces ¿quiere hacer una terapia? Y por ahí no sabe lo que es, nunca hizo ya que viene porque lo mandó el médico… Entonces, listo, si no hay riesgo… puede terminar allí la admisión.

BS: Son como las respuestas que hemos encontrado con los años, respuestas de manual, las respuestas cliché dentro del campo del psicoanálisis.

Topía: ¿Qué hacer con el paciente que no tiene capacidad de simbolización?

BS: Pero ese sería al menos otro problema. Porque por lo menos ahí ya tenemos la hipótesis de que tiene problemas de simbolización.

Topía: Generalmente ese tipo de pacientes que mandan los médicos tienen ese tipo de problemas, somatizan y no pueden simbolizar.

CS: Paciente cardíaco, típico; o todo el campo de los retrasos mentales leves, moderados… tampoco sabemos bien que hacer.

BS: Por eso, para mí es otro problema, pero que no necesariamente cubre todo este campo, ahí ya entran las adicciones, el cardíaco…

CS: En interconsulta eso también se reproduce, si darle un tiempo y tratar de ir y ver si la persona empieza a hablar y en la medida que habla seguir yendo a acompañar, o si esperar a que te diga que sí, que quiere que vuelvas, que lo acompañes… y en interconsulta se complica más porque lo pide directamente el médico, responder desde ahí, acompañar un poco desde ahí, de lo que hace el médico, o no se sabe bien que hacer ya que estamos yendo porque nos llamó el médico directamente, entonces es menos demanda.

BS: Sí, inclusive el charlar un poco con el médico antes de ver al paciente no nace exclusivamente de ahí, sino de la conjetura de que muchas veces el paciente ni siquiera sabe que estamos siendo llamados, con lo cual uno podría entrar y decirle: “hola, soy la psicóloga”, y el paciente está internado con una hepatitis y no sabe que de repente voy a aparecerme ahí a ponerle una entrevista…

YE: Después hay otra cuestión con los pacientes con “poca capacidad de simbolización”. Yo no tengo muy saldada la pregunta, tengo algunas intuiciones. Los pacientes que no se ajustan tanto al dispositivo que conocemos de la universidad: casos de consumo problemático de sustancias, casos del área de las necesidades especiales… rápidamente nos ponen frente a una pregunta que empieza a gestarse en el ambiente de trabajo “¿no debería ir con un especialista?” Parece que uno tuviera que tomar una posición que también es dicotómica.

BS: ¿Es para nosotros o es para alguien más?

YE: Claro, pensamos ¿en psicoanálisis no importa quién habla y con qué características, importa lo que se dice ahí o me voy a buscar un especialista porque hay alguien que tiene que saber de antemano qué hacer? El problema no es la pregunta de por sí, sino la dicotomía en que nos deja plantados. Y a veces se nos ha complicado poder salir del binarismo y conciliar esas dos posiciones. Ni todo es no saber, porque si una persona no habla… bueno, tendrá que dibujar o usaremos otros recursos que, reconozco, no son los que yo traigo más a mano, ni tampoco salir corriendo porque en algún momento la psicosis no tenía lugar en el psicoanálisis y ahora ya lo tenemos resuelto, ya nadie se pregunta acerca de la especificidad de la esquizofrenia en el psicoanálisis, se avanzó. No tengo respuesta frente a la pregunta planteada así por sí o por no, pero insiste bastante la cuestión de la especificidad… sobre todo en problemáticas más actuales, como la violencia.

Topía: Anorexia, bulimia…

BS: Lo que pasa es que eso lo tenemos resuelto porque tenemos un equipo.

Topía: ¿Suicidio?

YE: También. Precisamente este año se suicidó una paciente que yo atendía. Hay muchos pacientes con pasajes al acto, aparece bastante, nos encontramos muchísimo con esto.

Topía: Por lo que dicen ustedes no están preparadas para las patologías actuales, me están hablando de un psicoanálisis de la época victoriana, trabajar con la neurosis… es fantástico… Porque suicidio, depresión, anorexia, bulimia, adicciones, pasajes al acto, son las patologías actuales que no solamente están en el hospital también en el consultorio. Hoy las patologías que aparecen en nuestra cultura son éstas, entonces la pregunta sería cómo pensamos un dispositivo para este tipo de problemáticas, aparece el tema del trabajo interdisciplinario. Lo cual no implica juntarse varios profesionales, implica que estos tienen que tener un esquema conceptual interdisciplinario…

BS: Igual ahí ya le estás dando como cierto estatuto a la especificidad. Yo no sé si no tenemos cancha en patologías actuales o…

Topía: Lo digo en el sentido de las demandas predominantes hoy.

BS: En ese sentido hay una serie de problemáticas que mal que mal hablan de una especificidad y las incorporamos; cuidados paliativos, enfermedades terminales… son campos que abren la pregunta de qué coordenadas específicas tengo que considerar. Y quizás estás trabajando bien, porque el psicoanálisis es una invitación y está todo por construirse.

Topía: Pero no tenés un parámetro del trabajo que estás realizando, no hay una medida.

BS: Exactamente...

CS: En la facultad no existe, la formación sigue siendo del psicoanálisis y psicopatología con Lacan, y ahí también nos preguntamos un montón si podemos hacer esto… porque no estamos formados en alguna medida para esto. Pero a la vez no queremos dejar de hacerlo.

Topía: La facultad es una cosa, pero ustedes están en un hospital haciendo una residencia. Ustedes hablan como si fuera una continuidad, lo están tomando como si fuera una línea como si siguieran formándose en la facultad, cuando están en un hospital atendiendo.

BS: Vamos tratando de cambiarlo…

Topía: ¿Tienen supervisiones?

BS: Sí.

Topía: ¿Y cómo trabajan toda esta problemática?

BS: Por eso digo que de alguna manera fuimos aprendiendo porque hemos básicamente trabajado con consumos problemáticos, con trastornos de alimentación, con cuidados paliativos, con retrasos… En cuidados paliativos, por ejemplo, a mí me sirvió bastante problematizar en este sentido de evitar optar a favor o en contra de la especificidad. Sin embargo, simplemente leyendo un artículo de un psicoanalista que dice que el psicoanálisis no ayuda a un buen morir, sino que siempre toma partido por la vida, hizo de coordenada para permitirme acercarme a ver a un paciente que inminentemente se iba a morir. Son pequeñas coordenadas que a uno le permiten brujular la práctica. Esas pequeñas coordenadas no van de suyo y no las tenemos tan a mano.

CS: Y también a nivel de formación, para mí la residencia tiene, muchas veces, una línea de continuación con la facultad…

Topía: ¿Los médicos también?

VV: También supervisamos, tenemos cursos centralizados en los que muchas veces vuelven a aparecer esas dos campanas de posibles posicionamientos del psiquiatra.

CS: Los cursos centralizados que tenemos todos que se bajan desde la dirección de capacitación toman otra postura, no transmiten eso. La idea de esos cursos es homogenizar un poco la formación que es tan distinta en los residentes, hay algunos temas básicos que se recorren y es muy variado. También en eso pierde un poco lo formativo en el sentido de que en cada clase puede haber posturas muy opuestas, entonces no hay una continuidad que uno se pueda enriquecer mucho con lecturas y longitudinalmente. Sirven, pero igual para mí tienen eso de carácter de la residencia que es conocer muchas cosas distintas y que después esté en cada uno, y eso es lo fantástico que uno siendo residente tiene las puertas abiertas a cualquier lado. Pero eso a la hora de la práctica, por ahí no nos ayuda tanto.

Topía: Pero ahí es donde ustedes se tienen que parar, ¿no? Porque la facultad no formó nunca para realizar una práctica. Hace 40 años, en el año 74 yo salí en pelotas como salieron ustedes...

YE: O nos formó demasiado. Quiero decir, se encarga de decirte, este es el molde que hay que conservar. A mí la residencia me sirvió para deslegitimar un poco eso, yo leo el ateneo de primer año y claramente recorrí los libros que tenía más a mano facilitados por la facultad, yendo también a lo seguro. Ya para segundo, eran escrituras más propias y ya me permití pensar, por ejemplo, el psicoanálisis junto a la APS. El pensamiento de salud pública no nos fue facilitado más que en una única materia, y -como decía previamente- entramos a un hospital pensando que “acá vamos a adquirir la experiencia necesaria para después atender en un consultorio privado”. También muchas veces las residencias toman el derrotero de seguir esta cosa lineal.

Topía: ¿Cuáles serían estos textos o los autores para las coordenadas, como decía Bárbara?

CS: Estoy muy confundida ahora…

Topía: Si estás confundida quiere decir que estás haciendo un buen proceso (risas)

CS: Sí, yo no agarro un seminario de Lacan ahora ni loca…

Topía: Estás haciendo un buen proceso. Puede ser que vuelvas dentro de unos años, pero es un buen proceso.

CS: Estoy tratando de leer Deleuze.

YE: Por ahí… No sé si un texto, pero por ejemplo, hoy que se habló mucho de dispositivo. Yo no sabía lo que era un dispositivo hasta que llegué al hospital. Mil veces encuadre y todo esto, pero nunca dispositivo. Así que Foucault, Deleuze me ayudan a pensar a la par de Freud y Lacan, aunque son otras las preguntas que alcanzan.

Topía: Lo que yo veo muy marcado es esta disociación entre la salud pública y el consultorio, como si el consultorio no formara parte de la salud pública.

BS: Ese puede ser nuestro sesgo, no porque le hayamos creído a esa disociación, sino porque nos enoja y batallamos bastante...

Topía: No, no, es común esto. Yo creo que aquel que tiene experiencia en salud pública va a escuchar de manera diferente en el consultorio, que aquél otro que no.

BS: Me parece que tenemos un imaginario del consultorio…

Topía: Un imaginario muy victoriano.

YE: Bueno, uno también es paciente y tuvo sus analistas, y también los hay anacrónicos y victorianos, uno también tiene la experiencia del otro lado (risas)

Topía: Está muy ligado el psicoanálisis al diván-sillón, y este es un dispositivo más dentro de todos.

VV: Pensando esto de la salud pública, la atención y la residencia, hay algo que no se toma en cuenta cuando uno ingresa y es que está ingresando a un cargo público y que está siendo un empleado del hospital, y esa dimensión para mí se pierde. Pareciera una continuidad de la facultad, de recibir pasivamente conocimiento, sin responsabilidad en ello, una cosa casi adolescente, y para mí se pierde un poco la seriedad del cargo que uno ocupa, que uno es un engranaje de la salud pública y no sé qué alcance tiene...

Topía: Sí, no podemos separar, la salud mental forma parte de la salud pública.

VV: Pero los residentes no pensamos qué somos… tenemos una pertenencia muy particular, en realidad somos empleados del gobierno de la ciudad, no de los hospitales…

CS: No somos trabajadores, somos becarios… sin embargo la función que tenemos es la de un trabajador más del hospital y eso no se toma...

Topía: ¿Y vos podés pensar una psiquiatría diferente de la psiquiatría que te quieren modelar?

VV: Sí. Me fui dando cuenta que uno va yendo a congresos y se va cruzando con las mismas caras, las mismas personas, siento que vas armándote un núcleo de lecturas, de personas, de temas por los que circulás y te interesan y eso va delimitando cierta forma de ejercer la práctica. Lo que pasa es que en muchas cosas siento que uno va haciendo una suma y promedio de cosas. Cuando preguntabas de las lecturas, yo estoy leyendo el Seminario I de Lacan porque con mi compañera médica hacemos un curso de lectura de Freud desde hace bastante tiempo. Pero a la vez estoy leyendo de psicofármacos, guías de trastorno bipolar, y siento que estoy haciendo todo el tiempo un promedio, encontrando la línea media. Pero, lo que a mí me está dejando más tranquila es que te cruzás con distinta gente y ves que hacen el mismo promedio que vos, están en el mismo punto medio, un poquito más acá, más allá.

CS: Igual hay una predisposición en algunos sí y en otros no, a trabajar interdisciplinariamente, a trabajar los problemas desde un punto de vista más amplio, a pesar de no estar formados en tal cosa, creo que esa apertura es una posición que se toma y algunos la toman y otros no. Otros se sesgan en que van a medicar independientemente de lo que diga el psicólogo o cualquier otro profesional. Y eso es una forma de hacer otra psiquiatría me parece.

VV: Sí, por eso a mí me gusta decir que soy médica residente en Salud Mental. Como uno se enuncia... es distinto decir soy psiquiatra que soy médica de Salud Mental. Pensás para mí dos objetos diferentes, uno de la Salud Mental y uno de la psiquiatría. Lo que pasa es que todavía hay mucho peso en las formaciones de psiquiatras, de alienistas en algunas cosas.

BS: Me quedé con ganas de decir antes una cosa en relación al tema orden y control. Porque un poco lo que veo es que eso se fomenta y se fogonea mucho en la facultad de psicología, y para mí no hay práctica que no materialice. Y cuando veo la psiquiatría materializada en gente como Vicki, como muchos, yo me fascino, porque la verdad que nada tiene que ver con el orden. Entonces me parece que es todo un campo que ha sido expropiado de la psiquiatría y también con Yesi hablamos mucho de eso, inclusive este año al menos desde mi lugar de jefatura el intento era decir: “Loco, nos están vendiendo que esto es propiedad de la psicología y en verdad -inclusive en nuestro país- han sido médicos los grandes transformadores del campo de la Salud Mental, entonces dejémonos de joder con ‘está el que medica y está el que escucha’, porque son ficciones que no nos sirven para nada más que para pelear.”

Topía: Pichon Riviere.

BS: Ha sido todo un campo expropiado que hay quienes quieren como reapropiarlo quizás con cierto derecho y hay quienes no… pero es como si desde que aparece la psicología se hubiera armado cierta repartija de herramientas que me parece que no suma para nada. Nosotros por supuesto que no podemos medicar, pero ellos pueden hacer todo; revaloriza también la psiquiatría pensarla históricamente en lo que ha sido. Si uno no puede reinventar las marcas de origen estamos fritos y la psiquiatría está en el mismo camino. Pero hay mucho montaje por sostener a la psiquiatría dentro del corset de la psicofarmacología, y nosotros también tenemos que ver esto.

VV: Y ejemplo de lo que nos hace preguntar particularmente a los médicos es ¿qué se hace con la transferencia?, por ejemplo. Parece que pensamos que se le transfiere solo al psicólogo por su calidad de psicólogo y esto el paciente lo sabe, adónde transferir…

Topía: Y es consciente.

BS: ¡Y es consciente y muy dirigido! Ha hecho mucha pregunta esto en la residencia, porque a veces pasa que abrimos un tratamiento conjunto con un espacio médico y un espacio del psicólogo y se enganchan con el médico vaya uno a saber por qué y ahí empieza una nueva cuestión que nos hace preguntar a los psicólogos, a los médicos, y me parece que hay que ensayar respuestas que ya estaban un poco dadas por esto mismo que decimos; Freud era médico y leyó transferencia… es todo un tema y también cierto avance como más biologicista hace que esa potencia se vaya vaciando…

CS: Y también cada vez más, no se tocan las competencias, cada uno con su función, cada uno jugando un rol bien claro…

YE: Sí, y aparecen discusiones graciosas del tipo “pero vos sabes que las neuronas existen”. Sí, obviamente, yo no niego que tenemos un cuerpo, que estoy hablando porque tengo un aparato fonatorio, y hoy está bastante la discusión en el terreno médico y eso nos compete bastante también, al menos a los que intentamos trabajar interdisciplinariamente como psicólogos.

VV: No hay ninguna respuesta muy firme en nada de eso, la verdad que quien se pare en ese lugar, únicamente ahí…

Topía: ¿En qué sentido no hay una respuesta firme?

VV: No hay mucha evidencia científica “dura”, como en otras ramas de la medicina. Hay ciertas coordenadas más biológicas en ciertos padecimientos, pero alguien que quiera discutir desde la ciencia “dura”, es difícil hoy por hoy, entonces ¿de qué estamos hablando, con qué estamos argumentando? A nosotros nos pasa ahora que estamos reflotando oposiciones teóricas como estas y está bueno porque para trabajar juntos es necesario tener claras algunas cosas propias de pertenencias e incumbencias disciplinarias. Pero aún con esas certidumbres, hay que poder flexibilizar un poquito.

BS: ¡Somos re charlatanas!

Topía: Estuvieron bárbaras.

Topía: A mí me quedó, porque lo dijiste rápido, lo de orden y control, que nosotros los psicólogos también lo tenemos. ¿Cómo es eso?

BS: No recuerdo lo que dije. Quiero decir que fogoneamos mucho la idea del médico enemigo, solidario al control y qué sé yo, y la verdad es que eso cae tan rápidamente cuando te encontrás con toda una serie de médicos por los que yo me saco el sombrero. Son discursos que no se sostienen por sí mismos, por eso digo: atendamos las materializaciones, pues es muy vago hablar de la psiquiatría y la psicología en el cosmos...

CS: Estoy de acuerdo con que la psicología cuando promueve mucho esto del individuo y del problema individual, determinada forma, tiende a ir bastante de la mano del poder y el control y de cierta psiquiatría que medica algo y un cierto psicoanálisis que va al sujeto individual y a que se siente ahí a hablar como si eso fuera a resolver algo y de poner todo el acento en la persona que consulta y no visibilizar nada de lo social y dar por hecho todo ese entramado de orden y poder como necesario.

Topía: Cuando hablan de lo social estaba pensando en la paciente que se refirieron anteriormente. No tenía ni familia, ni amigos, ni alguien con quien conviviera. ¿En este caso no citan a nadie, solamente trabajan con la paciente?

BS: Si recibimos una paciente compensada, sin nadie alrededor, sin familia, sin sostén, sin plata para comer, pero declaradamente compensada ¿de qué estamos hablando, qué compensación?

CS: Suele pasar que se cite a la familia con la función de meramente saber dónde va a ir el paciente, cómo se va a resolver la externación, la cuestión habitacional.

Topía: No hay trabajo en familia.

CS: En nuestra residencia no hacemos tratamientos familiares, pero sí hemos hecho alguno que otro. Se partía del no y luego lo justificamos… hoy no es así.

BS: Yo insisto porque ya me veo dialogando con algunos psicoanalistas que van a decir que de ninguna manera acuerdan con la idea de que sujeto sea igual a individuo, y no me importa porque eso igual opera y uno lo ve todo el tiempo, sujeto igual a individuo. Opera. ¡Y me peleo con cualquiera!

YE: Hay, también, como una construcción de un enemigo un poco imaginario y a veces se hace carne en algunas figuras que luchan entre psicoanálisis o medicina, o psicoanálisis y psiquiatría o salud mental, o psicofármacos, hay textos en los que ya aparecen demonizados antes de preguntarse qué función puede cumplir, así como uno se pregunta qué función se cumple para ocupar un lugar, un padre por ejemplo… Me parece que en ese sentido que nos formemos interdisciplinariamente para mí también fue disruptivo con lo que traía de la facultad.

VV: Ese tipo de práctica psiquiátrica no se construye en soledad, se construye de a dos mínimo, con otra gente; lo que uno pueda formarse, el ideal o la forma de psiquiatra que me puedo imaginar es rodeado, en trabajo con otros. Esa es la psiquiatría que a mí me gustaría hacer. Concebir el trabajo solitario del consultorio me angustia muchísimo. Esas construcciones no son solas.

Topía: Me parece que lo que acá se ha perdido es una historia porque lo que ustedes están hablando es tan viejo… Siempre hay que empezar de nuevo, es la historia de los planes piloto. El trabajo interdisciplinario, la psiquiatría…siempre hay que empezar de nuevo.

BS: Por eso queremos que reediten el libro. Hoy lo que me preocupa es el rechazo a la historia. Cuando uno ve que se despolitizan y se deshistorizan las prácticas a mí me preocupa.

Topía: Y porque si se rechaza, se repite, porque si uno lo acepta es para superarlo justamente. Entonces si se rechaza, se repite como si fuera algo nuevo. Vamos repitiendo cosas.

YE: A veces en el mejor de los casos se repite…

Topía: Esto de psicoanálisis versus salud mental, psicoanálisis versus psiquiatría, psicoanálisis versus medicación… Si tengo que medicar a un paciente voy a medicar al paciente, luego lo voy a trabajar desde otro lugar, voy a trabajar en todo caso qué lugar ocupa en su subjetividad el medicamento. Sin embargo, se arman compartimentos estancos en los cuales aparecen totalidades. Es cierto lo que vos decís. Para explicar algo que tiene que ver con la subjetividad no es solo dos y dos son cuatro, hay muchas variables que dan cuentan de la complejidad de su entramado.

Topía: Está bueno lo que dijeron sobre el rechazo por la historia, y mencionaron a Pichon Rivière. Pichon Rivière daba psicofármacos, decía, “por fin puedo atender pacientes que no podía atender sin la medicación.” De allí la importancia de la interdisciplina… ni siquiera es que se repite eso, ni siquiera eso, sino como decían, se trabaja con anteojeras. Rechazar lo que se hizo, es ir con anteojeras… Esto que decían al principio, que en una sola entrevista se construya algo, en vez de darse un tiempo para poder pensar, evaluar, es muy sencillo…

YE: Encontrar el diagnóstico en una sola entrevista por ejemplo. Son preguntas que a nosotros nos dejan en un lugar como qué diagnóstico pensar... Ya automáticamente uno, como profesional en formación, nos da una idea de que, algunos aprendemos y otros no y que una buena práctica sería que estemos encontrando un diagnóstico lo antes posible, a veces olvidando, inclusive, el agregado de presuntivo.

CS: Sí, tampoco es propio de la Salud Mental. No hablamos solamente como psicólogas, sino como mujeres, como clase media...

Topía: Pero creo que están haciendo un buen proceso donde la práctica de ustedes las ha llevado a moverse en un montón de cuestiones, es interesante. Que estén confundidas es bárbaro, ya se van a reencontrar. Uno sale con un esquema, después lo tiene que romper para armar algo más operativo. Y hacer cuerpo lo que uno aprendió.

BS: Yo creo que primero es hacer cuerpo y después…

Topía: Pero en cuanto a la práctica, uno en la facultad hace cuerpo estudiando, ahora después eso lo tiene que incorporar, hacer cuerpo en la experiencia.

BS: No sé cuán representativas de las voces hospitalarias son las nuestras; quizás otros ubican los problemas prioritarios en que no tenemos referentes destacados, que tenemos poca formación, que no hay los suficientes cursos de psicofármacos o de psicoanálisis, la cuestión técnica, el rendimiento, el saber...

Topía: ¿Qué son referentes destacados?

VV: Es contradictorio. Porque tenemos referentes destacados, gente que ha publicado libros de los que hemos estudiado, tenemos supervisiones, pero las supervisiones no se mantienen. Yo estoy muy enojada con eso. Porque es pedir referentes, dónde ir a supervisar, pero cuando lo tenés ese recurso no lo usás. No sé si les pasa a los psicólogos también, pero los médicos también tenemos el pequeño problema de que para muchos este es su primer trabajo. Yo trabajé antes y otros también, pero para la gran mayoría es el primer trabajo y es muy pesado. Es un cargo público y como hay todo un proceso que hacer, normal, esperable, a los médicos nos pasa muchísimo eso. Y en Salud Mental estamos junto con los psicólogos…

Topía: ¿Esto que decían de cantidad de papers, de efectividad, es de los psicólogos o de todos?

YE: De todos, de los psicólogos de los psiquiatras; no por ahí papers, pero sí tener la respuesta a determinado problema. Las respuestas estándar, “qué hacer frente a”

Topía: ¿Algo más que les haya quedado?

BS: No, solo que esperamos poder contrapuntear un poco lo que hablamos con nuevas voces, como siempre.

Entrevista realizada en diciembre de 2014 por Enrique Carpintero, Carlos Barzani y Alejandro Vainer

Continuamos esta sección de encuentros con quienes trabajan en el ámbito de la Salud Pública. Esto permite a los lectores palpar qué es lo que efectivamente está sucediendo en el quehacer cotidiano en Salud Mental. Cómo se trabaja en algunos lugares, cuáles son las problemáticas concretas. Y en este caso particular poder vislumbrar la potencia del trabajo interdisciplinario, cuestionado por sectores de poder médico psiquiátrico en la actualidad, tal como se puede leer en la Nota de Editores de este mismo número.
Participaron Hernán Moure (Psiquiatra), María Inés Casal (Trabajadora Social), Agustina Rafele (Lic. en Psicología y residente) 
y Antonella Pozzi (Lic. en Psicología y residente).

Topía: Cuenten algo del hospital, cómo es, dónde y cómo trabajan.

Hernán Moure: Nuestro hospital es un Hospital General de Agudos que está en una intersección de zonas, entre Villa Urquiza y Villa Ortúzar. Nosotros trabajamos en el sector de la guardia en el equipo interdisciplinario de Salud Mental, y las compañeras son de la Residencia de Salud Mental. Específicamente hay un Servicio de Salud Mental que atiende en Consultorios Externos que está compuesto por psicólogos, psiquiatras, psicopedagogas y terapistas ocupacionales. Hay un Hospital de Día donde también trabajan psicólogos, terapistas ocupacionales y psiquiatras. Y funciona una Residencia compuesta por profesionales psicólogos y médicos en formación para la especialidad de psiquiatría. Funcionan también las Residencias de Trabajo social y de Terapia Ocupacional. Y en la guardia general, desde el año 2008 funcionan equipos interdisciplinarios de salud mental compuestos por un psicólogo, un trabajador social y un médico.

María Inés Casal: Yo agregaría tres características más. Una que el hospital Tornú por ser un Hospital General de Agudos tiene la característica de no tener Sala de Maternidad, o sea, en el hospital no nacen bebés. Hay servicio de Ginecología y no hay Internación Pediátrica. Con lo cual no hay problemas de salud mental asociados a esas dos poblaciones. En algunos casos hemos atendido situaciones de salud mental en niños, con la complejidad que podemos y hay servicio de pediatría ambulatoria y hay psicólogos y psicopedagogos para niños, pero con ese recorte. La demanda mayor de un Hospital General de Agudos es Pediatría y Maternidad y es lo que no hay en el Tornú. Así que eso ya tiene un recorte. El Tornú era un hospital de enfermedades infecciosas pulmonares, tuberculosis. Eso ya se superó, pero sigue teniendo esa referencia, así que tal vez falta un poco más de trabajo comunitario o acercamiento a la población. Aunque es un Hospital de Agudos desde los 80, antes estaba muy enrejado por la tuberculosis y la gente no caminaba por la vereda. Es un hospital que tiene un solo Centro de Salud.

Topía:¿Pero el hospital sale a la comunidad?

MI: Poquito. Sale, pero poquito, Por ejemplo, en el área de cobertura del Tornú hay dos asentamientos muy importantes. Uno es en Chacarita que se llama Fraga o El Playón, en la estación de Chacarita y hay otro que está a las espaldas del Alvear que es todo el ferrocarril con la estación Paternal. Que en realidad es justo el límite con el Álvarez, entonces es toda una población en disputa. Hay actividades, campañas de vacunación, es un hospital reconocido por la comunidad, pero todavía creo que faltaría un poquito más de trabajo comunitario. Y como perfil poblacional es una población bastante envejecida. Ahora con el tema del subte cambió un poco el perfil demográfico, pero era una población más bien envejecida.

HM: La característica del barrio es que hay mucha población longeva y que tienen al hospital como una referencia histórica, sobre todo a partir de cuándo se abre al público en general, no solo desde el punto de vista de las enfermedades infecto contagiosas. A veces bromeamos con que tiene características de un hospital vecinal como los que hay en Wilde, en Lanús, porque la gente lo quiere al hospital. Se atiende y, una de las características, es que en los consultorios y en las guardias se les dedica un tiempo interesante. Eso es algo que la gente siempre reconoce.

MI: Es un hospital en el que tal vez hay que hacer cola, pero a uno lo atienden más rápido, en comparación con otros hospitales más grandes.

Antonella Possi: Aparte toma una zona, el nordeste de la capital, densamente baja. Ahora está cambiando mucho la zona, llegó el subte, pero es una zona de casas, edificios bajos, no hay tanta concentración poblacional. Trae mucha gente el tren Urquiza y el San Martin y el hospital tiene una historia de hospital monovalente de enfermedades infecto contagiosas y tiene una espacialidad muy particular en comparación con otros, es un hospital amplio. La amplitud me parece interesante. Todo queda lejos dentro del Hospital.

Topía:¿Vos donde trabajas específicamente?

AP: En la residencia de salud mental como lugar, que funciona de modo muy particular, a mi criterio tiene un funcionamiento como “enquistado” dentro del hospital. Tiene una pertenencia que no es del todo pertenencia; trabajamos dependiendo de lo que es el Servicio de Salud Mental, de lo que es planta del hospital, pero a la vez la residencia tiene una modalidad que depende de la Dirección de Capacitación. Es autogestiva y es como un núcleo “enquistado” dentro del servicio. Y espacialmente también, volviendo a eso, estamos a una cuadra del servicio, como en un anexo que se construyó después y la lejanía refleja como funcionamos. Trabajo en la residencia y en el fondo del hospital.

Topía: Cuando hablas de enquistamiento, ¿qué implica en concreto?

AP: Que administrativamente, para tomar decisiones nos bajan los lineamientos de la Dirección de Capacitación a través de la residencia, entonces, si bien pertenecemos a planta tenemos capacitación común con otros hospitales, tenemos actividades centralizadas con otros residentes de otros hospitales. Somos de planta, pero a la vez no. Funcionamos con la planta y funcionamos como residencia entre nosotros.

Agustina Rafaele: Lo que caracteriza a la residencia es que vamos rotando por todos los dispositivos que tiene el hospital y los dispositivos con los que no cuenta, por ejemplo, ahora no hay sala de internación de salud mental en el Tornú, rotamos por fuera. Esto quiere decir que rotamos por guardia con Hernán y Maria Inés en el día que ellos están. Trabajamos en consultorios externos, también somos interconsultores de ciertas salas del hospital y también rotamos por Hospital de Día, pero en realidad es una rotación que se llama “inclusión social”, que puede ser Hospital de Día u otro dispositivo donde la finalidad sea esa.

AP: A pesar de que el hospital cuenta con un hospital de día eso lo hacemos por fuera del hospital.

Topía:¿Qué quiere decir por fuera del hospital?

AR: Que no se contempla, por alguna razón, la posibilidad de que podamos rotar ahí. Como residencia es una residencia muy particular en relación también a la pertenencia, porque es una residencia que te “trasplanta” desde el primer día. Nosotros entramos en primero y estamos en el Tornú y tenemos guardia en el Alvear. Nosotras estamos en segundo año y ahora -salvo los martes- estamos fuera del hospital haciendo nuestras rotaciones pertenecientes a Hospital de Día por fuera... Es una residencia particular en relación al arraigo y desarraigo, porque nos va “trasplantando” todo el tiempo. Es distinto a otros Hospitales donde hay Sala de Internación, donde se está mucho tiempo en el lugar.

AP: En realidad es distinto solo con los hospitales que tienen Sala de Internación. Porque los que no tienen sala rotan igual que nosotros. Los Hospitales monovalentes, que cuentan con sala de internación, hacen la rotación de interconsulta fuera del Hospital. Creo que es una característica común a la mayor parte de las residencias. Al rotar por diferentes dispositivos terminás conociendo como funciona cada dispositivo. Pero a la vez es breve, entonces, cuando ya te estás adaptando tenés que cambiar.

Topía:¿Qué tipo de problemáticas llegan?

HM: Las demandas de salud mental históricamente en la guardia eran cubiertas desde la interconsulta, tanto por gente de la planta como de la residencia. Yo fui residente, conocemos la historia de la evolución de esta demanda. Cuando se empiezan a formar los equipos en el 2008, es como una crisis en el buen sentido. En la guardia aparece la pregunta para qué sirve o está un equipo de Salud Mental. Yo bromeaba con un jefe: “antes se quejaban porque no estábamos, ahora que estamos se quejan”… Porque hay otra mirada, aumenta la demanda porque la gente sabe que hay equipo de Salud Mental en la guardia y entonces empiezan a consultar “¿hay psicólogo, hay psicólogo, hay asistente social? Necesito hablar, estoy angustiado, tal problema, tal otro”. Entonces esa demanda la absorben los equipos y de alguna manera también toda la guardia. Porque nosotros nos integramos a la guardia general. Esto implica también que haya demanda tanto externa como interna, del hospital y de la misma guardia, de los mismos especialistas de la guardia. Y esto fue creciendo paulatinamente. Hay una pertenencia de los equipos y como una identidad. En este hospital hay equipos que trabajan desde la urgencia muchas veces cubriendo consultas que no pueden absorber por diversas cuestiones el servicio, también trabajamos con los distintos sectores del servicio de salud mental, tenemos conexión permanente y con la residencia también.

Topía:¿Cuál es la demanda que atienden?

HM: Podemos hablar de casuísticas: consultas por problemáticas de ansiedad, muchos problemas de ataque de pánico, descompensaciones en personas que puedan padecer un trastorno límite, crisis…

AR: Hay que hacer una aclaración; nosotros somos vecinos del Hospital Alvear, con lo cual ahí tenemos un flujo de pacientes que van y vienen. Tal vez un paciente de consultorio externo del Alvear fue a la guardia, está intoxicado con drogas o con alcohol y lo derivan al Tornú. En el día recibimos muchos pacientes del Alvear que van y vienen.

HM: También tenemos pacientes con intentos de suicidio y también pacientes con descompensación psicótica,… Llega un punto en que hospitales como el Alvear están tan abarrotados que por ahí ni llegan ahí los pacientes. Vienen directo al Tornú.

Topía: Porque saben que los atienden

MI: Hay un asidero, pero también hay población residente cerca del Tornú. Estamos cerca de Chacarita, del cementerio, dos estaciones de tren… En la semana puede haber situaciones que las personas no programen hacer una consulta, pero por ahí tienen alguna situación en la vía pública que hace que, en ambulancia en muchos casos, lleguen al hospital. Hay pacientes que deciden y vienen al Tornú, pero también hay pacientes que llegan por medio de la policía o en ambulancia. Y también los derivados del Alvear. Incluso recibimos aproximadamente la mitad de las consultas de gente que vive en el conurbano y que llega al Hospital, por decisión propia o porque estaba en la zona viajando para trabajar. Es un Hospital que no está tan lejos de la Av. General Paz y hay mucho transporte. Nosotros estamos de guardia el día viernes, que es un día particular. Y además de atender a los pacientes que consultan por sus propios medios a salud mental o llegan en ambulancia o con la policía también durante la guardia, después del mediodía en general, recibimos interconsultas de la sala, de algún episodio de descompensación o de crisis de angustia de personas que están internadas por otra razón.

HM: Yo quería destacar los pacientes que vienen intoxicados con distintos tipos de sustancias. Porque hay una evolución de lo que es la atención en la guardia de estos pacientes hacia una concepción más integral. Saber que hay un equipo que puede ocuparse de algunas problemáticas que antes no se podía ocupar porque no existían los efectores. Lo mismo con los pacientes que tienen un ataque de pánico. El paciente no es solamente tuyo o mío, sino que es de todos.

Se construyó con mucho, mucho diálogo, mucho debate, y demostrando también en lo concreto, con trabajo.

MI: También porque son pacientes que interpelan. Tal vez desde una guardia, este tipo de pacientes, un intoxicado, un intento de suicidio, están necesitando otro tipo de atención que a veces desde la especialidad médica clínica, traumatológica no se le podía dar respuesta. No son pacientes bienvenidos en general porque son complejos de abordar, de que cumplan una indicación. Una vez que se incorporan los equipos de Salud Mental eso se empieza a “aceitar”. De la misma manera que para un ataque de pánico nosotros sugerimos por las dudas un electrocardiograma, hay pacientes que vienen con hipertensión y en realidad están angustiados.

Topía:¿Cómo es el circuito de atención en la guardia?

HM: El paciente viene, se anuncia en una ventanilla. Lo atiende un personal administrativo que tiene cierto entrenamiento en Triage. De acuerdo a la demanda, al paciente lo verá un clínico o un traumatólogo o un pediatra y a veces cuando hay un pedido explícito, “quiero ver a alguien de Salud Mental”, va a Salud Mental. Muchas de estas consultas vienen de los médicos clínicos y otras desde la demanda del paciente.

MI: También llegan por ambulancia.

Topía: Y ahí, ¿cómo trabajan ustedes en concreto dentro de una guardia interdisciplinaria?

HM: En la guardia en que estamos nosotros tenemos una característica, estamos acostumbrados quizás desde la residencia a trabajar en conjunto. El abordaje, siempre que se puede, lo hacemos en conjunto. Respetando en la entrevista varias cuestiones; primero la situación del paciente, si es abordable, de qué manera, cómo, y respetando todos los discursos. Lleva un poco más de tiempo, pero es mucho más enriquecedor.

MI: Si es posible, de la entrevista formamos parte los tres. Psicólogo, psiquiatra y trabajador social. Y en muchos casos también hay residentes. Y si no, podemos repartirnos y evaluar a la familia del paciente. También depende del paciente: si presenta una excitación psicomotriz hay que medicarlo y después se lo evaluará. Todo depende de la situación. Si es un episodio de mucha descompensación y hay familiares asustados o angustiados, también nos repartimos. Todo depende de la situación, pero en general el abordaje es conjunto.

HM: Y con respecto al tema de las excitaciones psicomotrices o el tipo de paciente que puede infundir temor, una de las cosas que nosotros trabajamos es la circulación de la palabra. Aunque un paciente tenga su peligro por su excitación, nunca dejamos de tener contacto, ni de hablarle, ni de explicarle. La entrevista interdisciplinaria nos potencia el trabajo, nos enriquece y nos da una mayor capacidad de respuesta a la situación… Paradójicamente en una guardia es donde quizás más hay que pensar y es donde menos tiempo se tiene. Entonces tratamos de tener ese ejercicio, porque no solamente se trabaja un equipo “puertas adentro”, sino que se trabaja integrado también con un equipo más grande. Tratamos de hacer equipo con las familias, con otros actores sociales dentro de la guardia. Porque dentro de los pacientes que van apareciendo en la guardia son los que no se definen como pacientes, pero que sí demandan servicios de salud y de atención: pacientes en situación de calle, carecientes de determinadas cuestiones materiales. Está pasando en la mayoría de los hospitales. Y nosotros hacia este tipo de pacientes también tenemos una política de atención, no los podemos dejar desamparados, pero son pacientes que no están catalogados. Vamos a hablarle fuera de la puerta de la guardia, quizás trabajamos de otra manera, con cosas quizás más significativas para ellos que tienen que ver con distintos tipos de contenciones. A veces qué comer, comprarle un paquete de puchos, pero ver cómo es su situación y como ir armando lazos. Algunos de estos pacientes tienen patologías crónicas, psicóticos que van de hospital en hospital. Y después otro tipo de pacientes que han llegado a una situación X y se entrelaza con otras cosas, consumo de sustancias, marginación desde la familia… Y ahí sí tratamos de formar siempre más equipo: si tenemos que convocar a un cura o a gente que junta ropa hacemos un equipo más grande también, vamos sumando y debatiendo en la acción.

MI: Es enriquecedor como parte del equipo, pero también da cuenta de la complejidad de los problemas que atendemos.

Topía: Tu trabajo específicamente como Trabajadora Social ¿dónde estaría?

MI: En general tienen que ver con la articulación de instituciones. Todo ser social pertenece a varias instituciones y los pacientes que consultan a la guardia también, o no; el problema puede ser que no pertenezcan a ninguna institución. Entonces muchas veces tenemos que articular con juzgados o con policía o con colegios, si es que vino derivado, o con abogados de niños, niñas y adolescentes o con otros Hospitales, con las obras sociales, tratar de ubicar a familiares, identificar si el paciente es NN. Muchas veces tienen estado de inconsciencia y tenemos que articular con otros actores externos al hospital, que hacen a la situación de este paciente. Por ejemplo, si tuvo un TEC (traumatismo encéfalo craneano) y está desorientado y no sabemos quién es, tenemos que ubicar a algún familiar que lo acompañe en la derivación. O identificarlo porque si no tiene documento no se lo puede internar, porque no está identificado (sino de alguna manera es apropiarse de la libertad de esa persona). O tal vez notificar a algún juez si es un paciente que ya está judicializado. Ni que hablar en niños que hay todo otro procedimiento. En general es más de articulación institucional, pero en esa situación aguda también. Ni que hablar con la familia, los amigos...

Topía: En esta articulación institucional que en este país es una desarticulación institucional; Cuéntennos de los problemas que tienen, ¿dónde y cómo aparece esta desarticulación institucional?

AP: Antes de esto quería agregar algo en relación a quien lo ve primero. Por lo general se dirime en el motivo de consulta, si el paciente viene por un dolor en el pecho, primero se le hace un electrocardiograma, lo ve un clínico, y María Inés decía algo muy interesante que es el clínico pidiendo salud mental. Y eso diferencia la guardia de salud mental del hospital Tornú -un Hospital General- con uno monovalente como el Alvear, donde es toda gente de salud mental. Hay un trabajo muy fuerte sobre el imaginario social de los médicos en relación a situaciones clínicas, para poder mirar más allá y pensar en algún otro tipo de problemática del paciente ligada a algún tipo de padecimiento, angustia o lo que sea, y también en relación a lo que decía Hernán con los pacientes descompensados y al riesgo. El miedo en la guardia general a los pacientes psiquiátricos. Por ejemplo, un paciente descompensado violento, uno lo trata de abordar con la palabra, pero a veces la palabra no es suficiente. Primero se intenta, la idea es no perder el lazo con el paciente a través de la palabra, pero si se necesita hacer una contención mecánica, por lo general el psiquiatra solo, obviamente no puede. Y ahí hay falta de recursos. No hay personal de enfermería entrenado en Salud Mental. Hay personal de enfermería, pero ya es escaso y no está entrenado en Salud Mental. Entonces para pedir colaboración, ¿a quién se recurre? A la Policía Metropolitana que en el área donde está el Tornú está activa; a la Policía Federal. Y muchas veces nos dicen: “no podemos colaborar”, o “no nos toca”, “no nos dejan”… Entonces, muchas veces se termina dependiendo de la buena voluntad de alguien que pueda ayudar a manejar esa situación que es de riesgo para el paciente, pero también para los profesionales.

HM: Hay obstáculos, pero vamos buscando la manera de superarlos. El método es ir argumentando y sumando, como una batalla política. Porque para construir un equipo de contención física tiene que haber un consenso argumentado y trabajado. Eso se trabaja mucho, yo soy uno de los que lo trabaja y el resto del equipo también. Un consenso teórico clínico en distintos niveles, desde los médicos clínicos, los enfermeros, los policías, los de seguridad, camilleros, haciendo sentir parte del equipo a todos y explicando qué es lo que tiene el paciente y por qué hay que hacer determinada maniobra terapéutica. Y vuelvo a insistir con el tema de la palabra, porque todo acto que se hace en la guardia es terapéutico en sí y empieza y termina con la palabra. Y cuando hablamos de potenciar resultados, también potencia el resultado. Porque vamos a ver a un paciente que está en crisis, pero si hay alguien, o más de una persona que puede mientras tanto hablar, escucharlo, escuchar sus delirios, eso alivia al paciente. Y explicarle lo que se hace. Eso sí se hace y tratamos de que se cumpla, inclusive para nosotros como terapeutas también nos hace sentir en otra calidad de atención.

MI: Por ejemplo, se necesita hacer un control de laboratorio a una persona que viene intoxicada o que es agresiva y un enfermero no quiere hacerlo por temor. Pero si ese paciente fue evaluado y con antelación se le explica lo que se le va a hacer y muchas veces esa extracción de sangre se hace en presencia de alguien del equipo de Salud Mental. Entonces ya es distinto. Tratamos de buscar el momento. Ha habido muchos pacientes que necesitaban de control una placa de tórax y lo acompañamos a rayos para que se efectivice el estudio y, además, para que no se pierda en el camino o sea rechazado. Estos parecen como detalles, pero hacen a la articulación interna y externa en el hospital. Pero es mucho estar y poner el cuerpo. Así es como se logra.

Y también pensaba en otro tipo de demanda que tiene más que ver con violencia doméstica o de género, también, si hay que suturar a una mujer que fue víctima de una agresión masculina y el cirujano es varón, estamos acompañando la situación para facilitar dicha atención. La complejidad de los problemas que tienen los pacientes, nos interpela a que nuestras intervenciones sean también complejas. Desde una disciplina única es imposible abordarlo, y no es un tema de incapacidad, es un tema de complejidad.

Topía:¿Dónde están las fracturas en este lugar concreto?

MI: Hay pacientes que tal vez tienen un problema de salud mental que requiere de un abordaje ambulatorio, y muchas veces, aunque teóricamente no correspondería, han sido sostenidos por las guardias hasta que se efectivice la asignación del turno. Hay pacientes que por ahí vemos descompensados y que no amerita que se lo interne. Entonces los derivamos de guardia en guardia. Lo atendemos el viernes y lo hacemos volver el domingo, el miércoles, etc. Y eso puede ser a veces por un periodo largo, de hasta dos meses hasta que se efectivice el turno. Como los pacientes han conseguido una respuesta, vuelven. Aunque tal vez uno sepa que la respuesta que necesita es diferente, porque tiene que generar un vínculo, hacer un tratamiento… Pero eso antes era un interrogante y ahora forma parte de la actividad cotidiana. Hay pacientes de demanda de guardia y hay otros que se sostienen por las guardias. No es que todos los hospitales lo hagan. Nosotros vimos que algunos pacientes, o porque no conseguían turnos, o porque la patología excede a los servicios o por distintas razones se sostienen hasta que se efectivice el turno o tal vez porque como describía Hernán es un paciente en situación de calle, que no saca turno, no hace fila, que excede a los dispositivos, o los dispositivos no se adaptan a esa persona, entonces muchas veces son sostenidos por la guardia o las guardias. En el Tornú se ha acordado hacer eso.

AP: Hay una escasez también de psiquiatras de planta, eso condiciona mucho porque muchas veces las consultas de guardia requieren apoyo psiquiátrico por externos y se deriva al Alvear porque tienen una modalidad de atención espontánea. Tienen que ir muy temprano pero el paciente consigue una admisión en el día, al contrario de los Hospitales Generales, en los que hay uno o dos meses de demora.

Topía:¿Cuántos psiquiatras hay en externos?

AR: Tres, y uno de infantojuvenil que se agregó hace dos años.

AP: Una de las psiquiatras está cumpliendo funciones de jefatura y tiene añadidas otras tareas que hace que no tenga consultorio… tiene consultorio, pero está dedicada a las cuestiones del Servicio.

MI: Entonces eso hace que uno tenga un interrogante: ¿en la guardia uno atiende situaciones de guardia porque tal vez superaron el dispositivo o no llegaron a tiempo al tratamiento ambulatorio o porque compensa el déficit del sistema? Los médicos clínicos hacen el chiste, “cada vez tienen más pacientes”. Tenemos más pacientes porque es algo que se está haciendo visible y porque se dan respuestas, porque las personas saben que si consultan se los atiende dentro de las posibilidades.

HM: Va creciendo mucho la demanda de salud mental en la ciudad y en el conurbano. Y va creciendo también la gravedad. Va creciendo la locura. Los casos que estamos viendo no son casos que veíamos hace 20 años y están atravesados por distintos ejes, están muy “tronados”. La dificultad es que también nosotros nos vemos limitados cuando las urgencias nos tapan. Viene una ambulancia, pero después viene otra y otra. Entonces de repente tenemos un paciente con un intento de suicidio, dos pacientes con brotes psicóticos, un maníaco y no podemos dar cuenta de este tipo de consultas. Además la re-citación de pacientes de una guardia a otra. Eso hay que sopesarlo porque si no es sobrecargar a las guardias de situaciones y de pacientes que en este sistema no podemos cubrir. Ahí sí hay una fractura. No significa, a pesar de esto que no se intente hacerlo y que no se haga, pero sí hay una fractura. Faltan brazos, orejas, cuerpo. Con respecto a la articulación interdisciplinaria, hacen falta más psiquiatras en la articulación, en esto que hablamos del crecimiento de la gravedad de los casos. Pero ya tocamos un terreno de distribución y de políticas sanitarias, estos son los límites. Igual hay algo que tratamos siempre de hacer que es autoevaluarnos y ver cómo estamos trabajando como equipos, como estamos trabajando dentro de una guardia, como estamos trabajando individualmente, son los análisis éticos de cada uno.

En la guardia no se puede estar a medias. O estás o no estás. Y si no podes estar mejor no estés, porque te vas a mandar una macana. También lo que se exige al profesional de guardia es un poco distinto a lo que se exige en otros ámbitos, cada ámbito de trabajo, cada persona va rumbeando en la vida y va viendo, hay cuestiones que tienen más satisfacciones en algunos sentidos y menos en otros, son elecciones individuales. Pero sí, hay un límite que pone lo socio político.

AR: Como residentes me llama la atención estos pacientes donde se mezcla lo social, que están en situación de calle, con una estructura psicótica, un trastorno límite, consumo de sustancias. Y son pacientes que a mí me ha impactado mucho y que no hay un dispositivo que pueda abordarlos. No son para Consultorios Externos, no son para Hospital de Día, ni para internación. Y sería como forzarlos a que entren en un dispositivo que no es para ellos. Entonces me cuestiono qué tipo de recursos brindarles a estos pacientes. Justo pasó con un paciente que ingresó a la guardia por interconsulta, después pasó a la guardia del Alvear, pasó a estar internado en Salud Mental. Lo derivamos a una comunidad terapéutica y ayer me enteré que salió de la comunidad terapéutica y volvió a hacer el circuito por las guardias. Da una sensación de impotencia. Me pregunto qué respuesta le damos, porque es un paciente y está siendo atendido, pero no alcanza. Entonces no sé si crear un recurso nuevo, no sé cuál es la respuesta.

AP: Me parece que hay una fractura muy fuerte en tanto y en cuanto el Servicio de Salud Mental depende de Clínica Médica. Y la guardia depende del Departamento de Urgencias. La inserción de quienes trabajan en la guardia en tanto profesionales de salud mental, ya va por otro lado. Esto condiciona la articulación. El personal de guardia está una vez por semana y un profesional de planta está todos los días. A nivel comunicacional también puede haber cierta barrera en eso. A veces falta comunicación y exponerse de ambos lados a generar un lazo, porque muchas veces se trabaja distinto en la guardia y en la planta. Muchas veces son formas distintas de concebir las situaciones, porque hay distintos tiempos, entre otras cuestiones. Me parece interesante pensarlo a nivel institucional, de quién depende cada uno, y cómo se articula.

Topía: En cuanto a los recursos técnicos, clínicos, teóricos, ¿cómo lo piensan desde la formación y cuáles son los límites de la formación de ustedes?

AR: El límite está en tanto y en cuanto uno quiere encajar una teoría con una práctica que la rebasa.

AP: Si me guio por un marco teórico con mucho nivel de rigidez genera angustia porque nos vemos rebasados por las situaciones clínicas. La residencia del Tornú tiene la particularidad de tener muy diferentes orientaciones teóricas y enriquece, porque llama a debates.

AR: Me dicen que si soy del del Tornú, soy del “cogni” (por cognitivo). Hay psicólogos con orientación cognitiva, pero también sistémica, gestáltica, psicoanalítica. Nosotras dos nos estamos formando desde un psicoanálisis post freudiano, desde la escuela inglesa, los aportes de Winnicott. El psicoanálisis predominante en el medio de las residencias es el lacaniano. Muchas veces se ve asociado psicoanalista con lacaniano.

Topía: Ustedes hablaron de psiquiatra para ciertas situaciones, porque un psicólogo con cierta formación puede trabajar con pacientes con crisis graves, puede sostenerlo, contenerlo… ¿Por qué no se puede pensar esto como un recurso conjuntamente con un psiquiatra?

HM: Yo te puedo dar mi opinión. Me voy a permitir antes de hablar de lo actual, sobre la evolución de la residencia en Salud Mental en el Tornú. Yo empecé como residente en el 96. Era muy difícil la formación en psiquiatría, porque había un discurso psicoanalítico lacaniano predominante y era muy difícil escuchar otros discursos de lo que era la psicología o las terapias. Teníamos una compañera que trabajaba en cognitivismo. En el Servicio había una impronta más kleiniana, pero que chocaba mucho con la conducción de la residencia. Yo particularmente aprendí bastante de una de las jefas, a trabajar algunas cuestiones terapéuticas. Aprendí que la formación del psiquiatra tiene que ser integral. Se fueron incorporando distintas camadas de residentes con distintas inquietudes y saberes: cognitivismo; lo “cultural social”, trabajando desde los textos de Foucault; el trabajo con grupos; los post kleinianos. Para el psicólogo lacaniano post dictadura militar, no existe la calle, no existe el otro que es diferente. Por suerte, y por los cambios sociales, se fueron incorporando otras corrientes y la formación es interdisciplinaria, “inter-ideológica” y más ecléctica.

Trabajamos con el equipo interdisciplinario, pero tratamos de trabajar en todo terreno y en qué teoría nos va sirviendo. Y ése es el terreno en el cual podemos enriquecernos, podemos producir, podemos preguntarnos y ver lo que nos falta. Desde tomar cosas de otras experiencias, como Alfredo Moffatt, a como trabajar con personas en situación de calle, como trabajar en situaciones de personas que son víctimas de violencias, hasta violencias institucionales, consumo de sustancias. Vamos tomando distintas herramientas haciéndolas jugar en el terreno. Era un poco lo que hablábamos de estos pacientes que no encajan.

MI: Tenemos que implementar artesanal e imaginativamente todo esto. Y en esas situaciones de interpelación es donde se juega también si hay equipo o no. Porque en esa tarea de acompañar a un paciente a sacarse una radiografía no es supuestamente de incumbencia de ninguno de los tres, pero hace a que ese paciente sea atendido, entonces sí nos incumbe, porque es la palabra, el cuerpo y el dolor.

AR: Y hacer lazos.

MI: Y generar confianza.

Topía: Esa estrategia de intervención no está por fuera de cómo lo piensan teóricamente.

HM: Y hay algo que tiene que ver con la producción interdisciplinaria. En el terreno mismo vamos tomando una posición teórico-clínica. Y como es un terreno común vamos tomando habilidades y aprendiendo de los otros compañeros. Se va construyendo una manera de trabajar, cada equipo tendrá su manera, pero se va construyendo una experiencia compartida. Vamos buscando en ese terreno común qué puede aportar cada uno y qué puede tomar cada uno del otro y articulando también y eso es parte de la teoría, pero también de una toma de posición.

MI: A nosotros nos ha pasado una situación que nos movilizó bastante en la acción y después en la producción, actualización y reflexión. Atender a una paciente con intento de suicidio que tenía una enfermedad terminal. Por suerte en el hospital hay cuidados paliativos. Pero a partir de esa situación que nos interpeló a cada uno. Nos formamos en cuidados paliativos. Y uno creería que esa formación, tal vez, no es tan acorde a la guardia y en realidad nos brinda un montón de instrumentos. Entonces también el accionar cotidiano hace que uno siga buscando formarse con nuevas teorías distintas tal vez.

Topía: Un equipo interdisciplinario no implica que nos juntemos 5 o 6 personas de lugares distintos, eso no es un equipo interdisciplinario. Para que haya un equipo interdisciplinario tiene que haber como decía Pichon Rivière un ECRO, un esquema conceptual referencial operativo en común, si no es imposible trabajar en interdisciplina.

MI: Es que además estos casos, como los de situación de calle, hacen que nos demos cuenta que no alcanza con lo que sabemos, y aun sumando lo que sabemos. Uno se interpela si los conceptos con los que fue formado, la teoría y todo…

AP: Como residentes vemos un tabú que subyace a cómo pensar la intervención en salud mental. Nosotros venimos de una facultad en que aprendemos a trabajar con un aparato psíquico, no con una persona. Uno trabaja con una situación integral que después trae este problema de cómo resolver en la guardia, cómo armar dispositivos, porque realmente uno se encuentra con una persona. Hay mucha dificultad y prurito de transmitir técnicas, intervenciones concretas. La cuestión del psicoanálisis y la neutralidad y no meterse. La verdad que es un tema controversial y decisivo en el primer año. Uno absorbe y está muy atento a cómo se manejan los otros. Tenemos mucha opinión, pero miramos a los referentes. Y una persona que hace 3 años que se recibió y una que recién sale de la facultad, tienen una mínima asimetría, y uno mira mucho los modelos. Me parece que hay mucho prurito en cuanto a la transmisión de intervenciones, me parece que es un agujero importante. Desde otras teorías lo pudimos encontrar un poco más. Hay que ponerle herramientas técnicas al psicoanálisis, para que no quede en un palabrerío.

Topía: Se dice “el psicoanálisis”, y en verdad acá y en el mundo hay muchos psicoanálisis, no hay uno solo que permita ciertos instrumentos teóricos, inclusive desde la época de Freud, hay una pluralidad que me parece importante poder re trabajarlas desde lo que demanda el paciente y también de la época, porque no son las mismas demandas.

AP: Nosotros en la residencia tenemos una instancia formativa que en un punto reproduce -con una fuerte impronta comunitaria-, un modelo en el que en general el psicoanálisis es eso. Los invitados son los lacanianos, entonces la sugerencia al final del curso es que traigan alguien que pueda hablar de psicoanálisis desde otra orientación.

Topía: Por la experiencia que tienen ustedes, ¿qué dispositivos y conceptualizaciones son los necesarios para armar dispositivos para estos pacientes?

MI: El primer problema que hay, que ahora está un poquito más flexible, era esa dicotomía, o lo que ahora se entiende como pacientes duales, ¿es psiquiátrico o consume? Uno lo tiene que derivar y se pregunta donde derivar. También, ¿Consume porque tiene un padecimiento psiquiátrico o tiene un padecimiento psiquiátrico porque consumió durante mucho tiempo? Ahí ya hay un dilema sobre lo que se llama “pacientes duales”. Para derivar al Borda, Moyano o Alvear no tenía que haber consumido. O a la inversa, si iba a un centro o a una granja, no tenía que ser paciente psiquiátrico. Eso en un momento era muy rígido y ahora está un poco más flexible.

Hay pacientes que no responden a ninguna regla, a nada, y es muy difícil institucionalizarlo desde el dispositivo que sea. Por ejemplo, un paciente come vidrio. Todo el tiempo está amenazando con eso y lo hace. A la primera contrariedad, si uno le pone una regla, él come vidrio. Ya lo operaron tres veces por eso. Después se mantuvo internado por cirugía, se fue de alta de cirugía y tiene un abdomen como si fuera una embarazada de 9 meses porque no cursó su internación como correspondía y quedó con una secuela enorme. Entonces no sé si hay un dispositivo para este paciente.

Hay otro paciente que si no se lo atiende se corta adentro del Hospital, y no hay forma de contenerlo. Nos dice: “si no me das tal remedio mirá que me corto”. Y se corta y va chorreando por toda la guardia donde uno está, donde hay viejitos… Son pacientes de los que uno puede entender sus antecedentes y todo. Este paciente que come vidrio tiene antecedentes penales, mató a una persona. No hay límite. Ya no está penalizado y no lo internan en el Borda. Estuvo en un centro para adicciones y se cansó y se fue sin el alta. Vuelve al hospital y come vidrio y hay que atenderlo porque tiene una herida. Pero no cumple con ninguna regla. Hay cosas en las que uno puede ser flexible… pero hay otras que hacen a la convivencia. Soy trabajadora social, a mí el término antisocial no me gusta porque creo que la sociedad es la diversidad. Pero se hace insostenible la sociedad así, porque ni siquiera cumplen las mínimas reglas. Ante cualquier cosa te amenazan: “me corto, como vidrio, lastimo a otro”.

AP: Es que tiene que ver con muchos pacientes en situación de calle acostumbrados a vivir en la calle, que muchas veces prefieren… es por una cuestión de acostumbramiento… Primero habría que garantizar las condiciones básicas de vida de estos pacientes para poder construir salud mental.

AR: A mí lo que más me llama la atención de esto es que si bien es muy difícil institucionalizarlos o que vayan a un dispositivo que pueda abordarlos, igualmente creo que me llama mucho la atención cómo vuelven al Tornú o a otro hospital. Circulan por un montón de lugares y vuelven al Tornú en busca de ayuda, lo tienen de referencia. Veo un hilito de esperanza en esto. Me llama mucho la atención que hay algo que buscan al volver al Tornú: que lo escuchen, que le den un pan para comer, ser alojados en esta historia de vida donde lo que predominó fue el rechazo y el desalojo, si bien no hay una institución o un dispositivo que les de respuesta, de alguna manera de guardia en guardia o de servicio en servicio, mínimamente pueden ser alojados. Pero no es suficiente.

MI: Tal vez tendría que haber Centros de día, tarde y noche. Para muchos grupos poblacionales se está pensando, para trabajadoras sexuales, para travestis. Todo el tiempo se está pensando en que supuestamente son la minoría que queda fuera del sistema de salud. Y la guardia, al estar las 24 hs., muchas veces termina siendo la puerta de entrada. Hay muchos dispositivos que están armados en función de nuestro ritmo laboral. Estos pacientes no. No cumplen una regla, ni en la guardia, pero vuelven.

AP: Son pacientes que están invisibilizados, pacientes que son zombis, gente que por la calle no es visible. Me parece que la pregunta es cómo construir dignidad, parte de lo que está perdido, gente que está degradada en su condición de sujeto.

MI: Por eso digo, el tema de situación de calle abarca mucho, uno podría decir, estar en situación de calle lo psicotiza, porque no sabe dónde va a dormir, donde va a comer… No quiero generalizar, no todas las personas en situación de calle tienen el mismo recorrido.

Topía: ¿por qué no pensar que éste es el dispositivo?

AR: Es que cuando están por fuera se pone en riesgo, termina siendo esa la contención…

AP: La estrategia con este paciente fue, por ejemplo, reducción de daños.

Topía: Ahí tienen la respuesta. Lo otro es pensar algo para otro paciente.

HM: Yo creo que dentro de las distintas opiniones sobre este tipo de pacientes hay también posturas ideológicas desde deseos de encuadramiento de estos pacientes. Por ejemplo, están los paradores. La mayoría de los pacientes no quieren ir y explican sus razones. Hay cuestiones sociales y se entrecruzan cuestiones de estructura. Los modelos de paradores que tenemos en la ciudad son muy parecidos a los paradores que hay en Estados Unidos, cosa que no es buena. El alojamiento se da dentro de lo que es un pasillo, una guardia, es quizás lo que más puede apreciar. Muchas veces escucho: “y por qué le comprás puchos, y por qué le das un sándwich”. Y bueno, escuchame, eso también es terapéutico. Estamos en una época distinta: de expresión en el acto, una patología del acto y el corte también es una manera de decir algo. Es un lenguaje. Y hay una fractura político social.

Me acuerdo cuando estuve rotando como residente en el Borda y en el Moyano. Y en esa época se hacían movilizaciones porque estaba la amenaza de cierre. 3500 pacientes en el Borda y 3500 en el Moyano. Se hablaba de las casas de medio camino, todo eso que hablamos siempre. Hoy hay 1000 en cada lugar y se sigue hablando de lo mismo. Está bien, no queremos lo asilar, pero ¿qué les damos a cambio de lo asilar? Ese es el tema. Me acuerdo del plan Reagan de Salud Mental, sacó a todos los pacientes y los dejó debajo de los puentes.

Topía: En vez de reducción de daños, reducción de costos…

HM: El tipo de parador que tenemos son muy parecidos a los que hay en Estados Unidos. Parador tipo delivery disciplinado. Y por qué no somos flexibles nosotros para algunas cosas; si nos tenemos que sentar en el piso a hablar tenemos que hacerlo. Estamos en la cancha o no estamos. La salud mental está vinculada a lo histórico social y en salud mental nadie puede trabajar solo, porque si no va al fracaso. No podemos dar cuenta de todo, podemos ayudar, hay cosas que no vamos a lograr, hay baches que van a quedar, pero bueno, no hay dueños de saberes absolutos, hay vacíos también, el saber se va construyendo, son granitos, y van quedando vacíos. Quizás en este momento tenemos un encuentro intergeneracional, cosa que es muy grato porque es como recuperar una memoria. Ojalá hasta podamos repetir un encuentro de este tipo. Es como recuperar visiones de trabajo de los Trabajadores de Salud Mental en épocas distintas y cambiantes.

Topía:¿Quieren decir algo para cerrar?

AP: Me parece que en relación a la forma de trabajo siempre habrá baches. Pero comprometerse con la forma de trabajar y trabajar de manera seria y responsable, con compromiso con la tarea. En la guardia se ven cosas terribles y muchas veces sube tanto el nivel de defensa que es importante no perder de ver en el paciente un semejante, humanizarlo.

MI: Y como dicen ellas, a pesar de la vorágine y todo, no perder la capacidad de conmoverse frente al dolor. Y cuando hay mucho trabajo, el sueño, el cansancio, el hastío, los años, hacen que la defensa muchas veces sea restringirse o no involucrarse, es un difícil equilibrio.

AP: La empatía, ponerse en el lugar del otro, no la simpatía.

AR: Y pensar que cada uno que viene está pidiendo ayuda, poder captar y escuchar este pedido.

Entrevista realizada en abril de 2015 por Enrique Carpintero, Carlos Barzani y Alejandro Vainer

Hospital Tornú

El 8 de octubre de 1904 se inaugura el Sanatorio Dr. Enrique Tornú, primero en la ciudad destinado únicamente para la internación de pacientes con tuberculosis. Su primer director fue el Dr. Emilio Coni. En ese entonces, la ciudad de Buenos Aires tenía 850.000 habitantes y una alta tasa de dicha enfermedad. Se eligió el barrio de Villa Ortúzar, que entonces era un descampado al borde de la ciudad. Los pocos vecinos de la zona se opusieron por el temor al contagio. El Hospital debe su disposición a que el tratamiento de la tuberculosis se basaba en la “Helioterapia”, tratamiento por el cual los pacientes tomaban sol en amplias “galerías de cura”. Sus jardines fueron diseñados especialmente por Carlos Thays. Primero tenía dos pabellones para hombres y luego se incorporaron los de mujeres. Con los avances en los tratamientos y la menor incidencia de la enfermedad, el Hospital se convirtió en 1987 en el “Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú”. Su mayor especialidad sigue siendo la neumotisiología y recibe derivaciones de todo el país.

El Servicio de Psicopatología fue creado por Mauricio Goldenberg en 1969, durante su gestión como Director de Salud Mental de la Ciudad. Su plan consistía en crear estos servicios interdisciplinarios en Hospitales Generales como forma de tener otra forma de atención para terminar paulatinamente con la necesidad de los manicomios. Tenían originalmente dos médicos y dos psicólogos. En años sucesivos se incluyeron profesionales de otras disciplinas: psicopedagogos, terapistas ocupacionales y trabajadores sociales. Se habían proyectado camas de internación (3 para mujeres y 3 para hombres), que nunca llegaron a habilitarse. Desde 1987 se realiza un trabajo de intercambio con equipos de orientación escolar de la zona. En 1992, se incorpora el Hospital de Día. En 1993 se crea la Residencia de Salud Mental. El Servicio de Salud Mental desarrolla variadas actividades asistenciales y docentes. Tiene Consultorios Externos, Hospital de Día, interconsulta y guardia interdisciplinaria (desde 2008).

I – Familias que no juegan[1]

“Talk is cheap, shut up and dance!"[2]

Cuando recibimos chicos que no juegan, solemos verificar que en realidad se trata de familias que no juegan las que tenemos frente nuestro. Y es por eso que los tratamientos que incluyen un espacio para los chicos y otro para los padres suelen funcionar mejor. Me interesa aquí la óptica de lo familiar, porque cuando no se incluye algún modo de pensar el jugar en nuestra visión clínica de conjunto, se suele ver psicopatológicamente lo que es un potencial juego que para desarrollarse necesita ser reconocido y recibido por un otro. El pensar a nivel de las familias abre otras perspectivas clínicas.

Quiero tomar la sugerencia de Ricardo Rodulfo en Futuro Porvenir (2008)[3], donde se propone un psicólogo clínico que en lugar de dedicarse solo a lo psicopatológico, a la enfermedad, a las consecuencias de lo transicional detenido, también pueda ocuparse de la prevención. Es decir, que tal como se va con el bebé o el niño a visitar periódicamente  al médico pediatra para que chequee que todo siga bien, que siga su natural curso -aquel que toma cuando no es interrumpido- del mismo modo se podría ir al psicólogo clínico de niños a chequear que las transiciones marchen, que los chicos jueguen y en los términos del presente trabajo: ir a ver si la familia juega, a ver que el juego de la familia no esté detenido o que nunca haya empezado.

Se trata de una propuesta tan fuerte (¿¡psicoprofilaxis psicoanalítica?!) que es difícil medir sus consecuencias. Importa tratar de ubicar qué es lo que impide que la idea del jugar como cura en potencia tenga mayor presencia en las familias y en los profesionales de la salud y la educación.

Los que trabajamos con niños, adolescentes, adultos y familias desde el psicoanálisis que valora y coloca en el centro dicha idea del jugar, vemos cuántas familias hay que no juegan, pero que al mismo tiempo no están tan lejos de poder hacerlo. Seguimos impresionándonos cuando un síntoma en un niño, que funciona principalmente como la identidad sintomática de su familia, comienza a modificarse tras pocos encuentros de juego. Vemos también a muchos padres, docentes y profesionales de la salud preocupados por las continuas "faltas de respeto" por parte de adolescentes y niños a sus mayores, y no estoy hablando necesariamente de los casos extremos donde pegan a un maestro. Es que el jugar, al igual que el síntoma, si hay algo que no respeta son las identidades pre-hechas, rígidas, cualesquiera sean estas: madre, padre, hermano, abuelo, maestro de escuela, psicoanalista, etc.

El verdadero respeto a la autoridad viene de, por momentos, poder jugar con ella y no tomarla tan “en serio” como para someterse automáticamente. Y quien ocupa una posición de autoridad, como el psicoanalista, sólo puede usarla efectivamente si no pretende darle consistencia a su ser ocupando dicha posición y puede jugar con y desde ese lugar.

Para ocupar un lugar de poder sin ejercer violencia es necesario saber que uno no es y ni siquiera representa el único recurso posible. Es decir: cuando voy a ver a un analista que piensa que de la única manera que se cura el sufrimiento psíquico es atravesando un análisis... yo pienso que es mejor salir corriendo. Mi sensación es que los analistas confiables suelen ser aquellos que han cursado su cura quizá en más de un análisis, y quizá también en algún otro espacio diverso al psicoanálisis, y no por eso no coherente éticamente con este. Puede tratarse de algo bastante informal desde nuestra óptica, pero lo importante es que esté reconocido en su valor. Muchas veces se le adjudica a un análisis lo que pertenece a otros terrenos y cuando uno ha podido desarrollar su subjetividad desde al menos dos modos heterogéneos, entonces sabe que hay un espacio en el medio, el que abre la posibilidad de un diálogo interno entre modos de ver. Sucede lo mismo con lo pedagógico, todos hemos hecho la experiencia de aprender de más de un modo.

Podemos pensar la locura como el reverso del jugar, o más bien, que la locura es un juego no jugado, una espontaneidad no recibida, un lazo no establecido. Intentemos pensar qué cosas impiden a una familia jugar.

Sin pretender agotar las causas, intentaré ubicar algunas de ellas: a veces se trata de una religión, una pedagogía, un modo de atención en salud o de crianza que confunde mundo exterior con espacio intermedio para un hacer: como si el niño que juega con armas de juguete (o de juego) fuera el precursor del adulto que mata a otro con un arma de fuego. Recordemos aquí también las veces en que los intentos de los niños por historizar su origen ficcionalizándolo, en lugar de encontrar en los adultos la ayuda necesaria para hacerlo, encuentran medicación. Medicación sostenida en diagnósticos de fabulación cercana al delirio, desorganización e hiperactividad, etc. Hace falta un "buen entendedor" para habilitar la distancia entre las palabras y las cosas, para ver juego en ese algo que podría serlo, en lugar de ver locura.

Es que los adultos que no han podido jugar su agresividad, y que por lo tanto le temen reverencialmente, muchas veces no permiten -armados con algún ideal que venga al uso- que los chicos la desplieguen para producir la posibilidad de apropiarse de ella. Estos adultos quizá sí hayan podido jugar otras cuestiones. El jugar no es un bloque presente o ausente, se presenta de distintos modos en distintas circunstancias y el desafío es poder vincular aquellas zonas y situaciones donde el jugar funciona con aquellas donde no.

Es común recibir adolescentes y niños que son traídos por su familia, derivados por la escuela o algún profesional de la salud porque son “violentos”. Pero rápidamente nos damos cuenta que en realidad están violentados: tanto por la violencia de su ambiente (la visiblemente ejercida, la de ser depositarios de los aspectos rechazados de sus padres), como por su propia agresividad que funciona de un modo escindido, cuando  ellos “no están”, y se nota que no están ahí, subjetivamente hablando, en el momento en que se enfurecen, golpean, pierden en un juego. Son pibes que tienen mucho miedo de su agresividad y de sus posibles efectos.

En adolescentes, jóvenes y adultos, donde generalmente no hay un jugar directo habilitado debido a una fuerte presencia de la mirada, es especialmente importante plantear un escenario que reconozca e incluya las partes disociadas. Andrés, de veintidós años, hermano menor de tres, es quien exclusivamente escucha por un lado a su papá y por otro a su mamá luego de los violentos conflictos matrimoniales, es quien los ayuda durante largos años a no pelearse aún más, luego a separarse y por último a mantenerse separados. Durante todo este tiempo es "terapeuta" de la pareja de sus padres durante el día y por las noches consume alcohol y drogas hasta que está lo suficientemente "ido" de sí mismo como para poder salir en busca de una pelea, llegando a situaciones extremas. Se lo ve fuertemente impresionado y extrañado cuando le digo que le tiene mucho, muchísimo miedo a su agresividad, porque necesita no estar ahí cuando ésta ocurre. El Dr. Jekyll y Mr. Hyde o Hulk están a la orden del día. Más adelante, Andrés podrá empezar a integrar su agresividad al negarse a seguir escuchando a sus padres en esas condiciones.

En niños y adolescentes, la agresividad disociada de sí mismos no es fácilmente distinguible de aquella con y contra la que sus padres luchan por no ponerse en contacto. Es un momento privilegiado de estos tratamientos cuando un papá o una mamá logran ubicar que ellos tampoco tienen su agresividad integrada a su persona, que “explotan” frecuentemente, sin que les quede demasiado registro de lo ocurrido.

Se comprueba que uno de los principales recursos para intervenir en estas situaciones es el jugar. Y tal como decíamos antes, curiosamente, o no tanto, pese a que dichas situaciones se han vuelto cotidianas y los resultados del jugar quedan a la vista cada vez, no es un recurso tan difundido como uno supondría.

Por supuesto que cuando hablo de juego, del jugar, me refiero a un jugar improvisado que va produciendo sus propias reglas en su mismo devenir y que prioriza generalmente las propuestas y los movimientos de los participantes. Se desarrolla mejor con espacio y materiales maleables e inestructurados y conduce naturalmente al juego con otros chicos. No es un jugar que busque un producto, como tocar un instrumento para poder grabar un disco, sino un jugar que se produce a sí mismo.

Ocurre que cuando los adultos nos animamos a jugar frente a los chicos, a los adolescentes y a otros profesionales, las cosas empiezan a andar mejor, las miradas psicopatologizantes aflojan. Es importante entonces, que quienes nos dedicamos al jugar podamos difundir su valor, para lo cual deberemos enfrentarnos a la mirada “adulta”, sacándolo del ámbito privado, para intentar horadar la cultura de esta época donde no hay tiempo que se le escape al producir -sea por el imperativo de acumular y/o porque las condiciones socioeconómicas piden toda la energía de los adultos para llegar a las necesidades básicas-  por lo que el jugar no tiene casi lugar, es relegado a los márgenes y no se reconoce su importancia. En el mejor de los casos es algo a lo que se le da alguna valía en el tiempo de ocio, pero también es lo primero que se suspende cuando dicho tiempo falta. Y que falte no es raro. Por eso es importante que juguemos con otros profesionales, que juguemos públicamente. En los talleres de juego en el hospital o en privado, cuando el espacio lo permite, a veces favorecemos -desde el grupo de coordinadores- que el juego llegue a la sala de espera e incluya a los padres, cuando sentimos que están preparados. También lo hemos intentado en reuniones de equipo y ateneos. Buscamos que el juego tome otros espacios del hospital, de las veredas, de los barrios. Es importante, cuando tenemos la oportunidad, que escribamos sobre el tema de un modo accesible para todos y no por eso menos riguroso, donde las buenas ideas comprobables en la práctica le ganen a las argumentaciones floridas, a los conocimientos enciclopédicos y al expresarse en jerga. No dejamos afuera el humor, que abre tantas puertas, siendo a veces la llave maestra en el trabajo con adultos, habilitando el "como sí" que permite hacer de algo, otra cosa.

Solo si estamos atravesados por una mirada y una voz terribles y sin discontinuidades es que no podemos jugar: entonces somos quienes somos, todo el tiempo. Un avance con respecto a esto es cuando jugamos con culpa: “perdemos el tiempo” en privado, en la intimidad, en lugar de hacer algo “productivo”. Y es con mucho trabajo, esfuerzo y suerte que podremos empezar a jugar en público y a lograr que esta actividad pueda ser valorada por otros.

Muchas veces en el hospital, cuando compañeros de otros equipos nos cruzan por los pasillos mientras vamos a los talleres de juegos y nos ven acarreando lanas de colores, colchonetas con distintas formas, pelotas y otras cosas, y nos dicen: "Ustedes sí que la pasan bien", solemos, un poco enojados, contestar con una sonrisa alguna variante suavizada y humorística de: "Vení vos a que te caguen a patadas", que diga sobre la realidad de ese "pasarla bien": a veces nos la pasamos esquivando golpes -y no todas las esquivadas resultan exitosas- hasta que se logra armar un jugar y es con suerte y con el correr del tiempo que llegamos a divertirnos mucho.

Un chico de cinco años entra por primera vez al taller de juegos pateándonos, escupiéndonos y gritándonos "putos de mierda". Parece ser que tengo todos los números para que se dirija a mí (si yo tuviera a mi disposición a un pelado de casi dos metros que no me la devuelve, haría lo mismo). Después de un rato de recibir esto sin saber qué hacer -y siendo mi primera reacción el querer reventarle la cabeza contra una pared-, respondo intuitivamente dándole golpes con unos garrotes de papel que no duelen y gritando en un tono de mucho enojo parecido al de él: "zanahoria, lechuga,  remolacha, tomate, papa, cebolla", cosa que lo desorienta un poco. Me insulta, patea y escupe nuevamente y yo repito la operación, ahora gritando: "pera, manzana, sandía, melón, durazno, uva, frutilla". La secuencia se repite varias veces  y yo solo cambio de series de comidas o cosas. Resultó muy interesante ver cómo el enojo y la angustia  se iban trocando en risa, cómo dejaba de patearme y escupirme y solo seguía insultándome pero en tono juguetón para ver qué otra cosa le inventaba. Unas semanas después la mamá, que concurre al taller para padres que se lleva a cabo paralelamente, nos contó que por primera vez pudo cocinar tranquila mientras su hijo jugaba con un compañero de escuela.

No resulta fácil transmitir la idea de un jugar a veces nada divertido y hasta terrible que busca incluir lo que los chicos traen, sea lo que sea esto. Los dolores de cabeza (y de cuerpo), la angustia y los errores no faltan.

Considero muy importante el momento donde un analista capta con todo su ser que el jugar cura. Esto implica el verificar sus efectos en la clínica, en su vida y precisamente en su propio cuerpo. No es posible, si no, que se lo transmita a otros analistas y a los padres con quienes trabaja. Es muy lindo ver a los papás que traen a sus hijos a los talleres sorprenderse por cómo jugamos con ellos y luego sorprendernos nosotros cuando nos cuentan que empezaron a jugar con sus hijos en su casa y que ahora también invitan a los compañeros de escuela a que vayan a jugar. Es en esos momentos donde el taller va dejando de ser necesario.

Algo que nos impresiona en estos talleres es la cantidad de veces y formas en que nos matan a los coordinadores. Nos disparan, acuchillan, aplastan, desmiembran, electrocutan, nos atan y nos ahogan. Más allá de ser una necesidad universal, los que más lo buscan suelen ser los hijos de los papás que no han podido jugar su agresividad y que por lo tanto no aceptan dejarse matar. O, si lo permiten, no suelen sobrevivir. Estos papás no soportan nada que los ponga en contacto con esa agresividad que tan laboriosamente mantienen encapsulada y apartada de sí mismos; menos que menos los intentos de sus hijos. Me refiero aquí a un “matar” y un “sobrevivir” en el filo en que lo metafórico podría convertirse en realidad, sea por violencia física efectiva o por padres que se dejan “caer” de su lugar; perdiéndose la potencia estructurante de estas situaciones.

Es que cuando no se ha podido jugar, y por lo tanto enmarcar en escenas nuestra agresividad, crece nuestro miedo a tal altura, que ya no sabemos con qué nos encontraríamos si abriésemos ese paquete: imaginamos una explosión nuclear que nos matará junto con nuestros seres queridos, cuando quizá ahí dentro sólo haya dolor, tristeza, bronca, vacío. Y es importante saber que nadie carece de agresividad: o queda adentro e implota, como en las enfermedades psicosomáticas; o se dirige hacia afuera y explota (resultando en violencia contra otros o contra uno mismo) o, en el mejor de los casos, se juega en una escena que no es de afuera ni de adentro.

El cuerpo del jugar

Es útil pensar con qué cuerpo jugamos. Se trata del cuerpo con el que danzamos o hacemos deportes, el de la fusión con el otro en el abrazo. El cuerpo del jugar no es el cuerpo de la violencia ciega, ni de la sexualidad de las zonas erógenas. Es un cuerpo continuo, no nombrado, o más bien provisoriamente des-nombrado, es decir, no parcializado (al que Deleuze llama “cuerpo sin órganos"). Es un cuerpo indiferenciado, flexible, maleable, fusionable, pasible de ser “vuelto a cortar” de múltiples modos. No es raro ni poco frecuente que se nos confunda el cuerpo de la sexualidad genital y las zonas erógenas con el cuerpo fusional del jugar.

Cuando los chicos llegan sexualmente significados antes de tiempo no disponen de su cuerpo para jugar: una nena que a sus tres años no se le permitía usar pollera corta, porque su padre pensaba que eso era de "puta", a sus ocho años, en el taller, no podía "abrirse de piernas" para subir a la espalda de algún coordinador o coordinadora para hacer "caballito" como estaban haciendo los otros chicos. Fue muy lindo verla pudiendo empezar a jugar. Como decía antes, en los talleres intentamos que todo pueda ser integrado a ese jugar. A veces, a pedido de los chicos, los coordinadores nos casamos o nos hacemos pis y caca entre nosotros o nos damos besos en la boca. De jugando, por supuesto, si no, no hay  pareja ni ropa que aguante.

Es así que nosotros también tenemos que des-sexualizar el significado de tocar a otro coordinador, de modo de no detener el jugar de los chicos en el taller.

Esto nos lleva al difícil tema no ya de la sexualidad en la infancia -un poco más aceptado hoy en día- sino de la sexualidad del adulto con respecto a la de los niños. La cultura ha incorporado otra idea de sexualidad infantil a través del psicoanálisis. No así de la sexualidad adulta en relación a los hijos. Queda entonces mucho campo por explorar, e intervenciones para el psicoanálisis a nivel de la cultura.

Recuerdo una madre que se sentía monstruosa por tener sensaciones de excitación sexual al amamantar a su bebé. Y de otra que mientras amamantó no toleraba que el marido quisiera tener relaciones sexuales y menos aún que cuando estas ocurrían incluyeran sus pechos. No es una cosa fácil que la teta sea órgano sexual y de alimentación al mismo tiempo. No es una cosa fácil tampoco que nuestro cuerpo sea fusional y erógeno al mismo tiempo.

Los adultos suelen sentirse monstruosos cuando les ocurre algo de esto, y son pocos los que quedan con un registro consciente luego de haberlo vivido.

La prohibición del incesto separa lo que viene junto, no es un mantener separado lo que nunca debiera juntarse. Por ahí pasa gran parte de lo humano. Es esa distancia la que simbolizamos, donde jugamos o enloquecemos, donde hablamos.

Los que necesitamos urgentemente “educación sexual” y educación sobre la agresividad, e información sobre esto, somos los padres y los profesionales.

No sólo el humor, los fallidos, los sueños, implican un levantamiento de la represión: también el jugar. Pocas cosas resultan más satisfactorias y luego elaborativas, en el mencionado sentido del levantamiento de la represión (de lo defensivo en general, hablando con mayor propiedad), que el poder matar a un otro sin matarlo verdaderamente, sin lastimarlo psíquica o físicamente, es decir, en términos de Winnicott, poder matarlo y que este otro sobreviva.

Se trata entonces, de poder pensar los dos extremos pulsionales donde el control puede perderse, es decir, lo sexual y lo agresivo, y los modos de procesamiento posibles. Muchas veces donde estos extremos aparecen, además de la importancia de aceptar su existencia, constituyen una oportunidad para la espontaneidad y la creación de lazo. En ocasiones la creatividad tiene que ver con dejarse llevar a ese extremo, pero en lugar de la respuesta instintiva, responder con un jugar -que funcionará en la frecuencia de aquello pulsional que lo originó- y entonces, algo se crea y al mismo tiempo se crea vínculo. Eso es lo que experimentamos con los chicos violentados que llegan al consultorio o a los talleres de juego, sea que se presenten dando patadas, insultando y escupiendo o con fuertes inhibiciones. Podemos pensar el jugar como un “enloquecimiento voluntario” -universalmente necesario- que necesita ser significado como juego por un otro, que asuma dicho hacer como un jugar dirigido hacia él. La locura nunca es de una sola persona, está presente en la misma medida en que el jugar falta y su fuerza es todo aquello que no se ha jugado.

Cuando las familias juegan, las prohibiciones funcionan de un modo más profundo, natural y flexible, justamente porque no imperan a nivel del jugar: jugando me puedo casar con mi mamá y matar a mi papá. En la realidad, no. Y es justamente por poder jugarlo que pierde peso en la realidad. Esto es bien distinto de los extremos que solemos ver en estas familias: tanto el de la falta de reglas como el de las reglas sostenidas rígidamente.

Estamos hablando de pacientes a los que algo central de sus pulsiones no les es propio, que subjetivamente no les pertenece aunque les ocurra. De aquello por lo que son tomados y no pueden integrar sin que medie una operación: la de la espontaneidad que deviene juego enmarcando lo pulsional y permitiendo un modo de su despliegue. Y para que devenga juego primero debe ser recibida -su espontaneidad- por un otro que la reconozca como potencial jugar, absteniéndose de la primera respuesta que posiblemente aparezca -la de su propio registro pulsional- y que responda espontáneamente, de un modo creativo, con una escena de juego por más primitiva que ésta sea.

El ser llevados a nuestro límite no es la única forma de ponernos en condiciones de crear. Cualquier forma de despojarnos en buena medida de las convenciones morales y sintomáticas del lenguaje, de la postura, de la tonicidad corporal, de los usos y costumbres al vincularnos, que nos tienen tomados habitualmente a los adultos, será válida para dar lugar a nuestra espontaneidad, para llevarnos a un estado de juego.[4] Esto se comprueba tanto en la clínica como en la creación artística o en el vivir creador cotidiano del que Winnicott hablaba. Son registros donde alguien puede apropiarse de aquello que le ocurre pero no posee, donde la repetición deviene experienciar.

Cuando un chico lleva todo el tiempo al límite a sus padres les está pidiendo espontaneidad para poder armar un vínculo que le permita apropiarse de lo más extraño y extremo de ellos y de sí mismo, para no tener que vivir sometido a lo propio y ajeno que no puede integrar y que se manifestará en un someterse a cualquier regla que encuentre por ahí, sea por obediencia ciega o por una interminable y autodestructiva "rebeldía" que se constituirá como el reverso del sometimiento.

Los chicos nos piden a los adultos que estemos vivos, que nos vinculemos con ellos de un modo creativo, verdadero, que no seamos tan robots de lo que está bien y lo que está mal todo el tiempo, que los dejemos manipularnos y mandarnos de vez en cuando, como nosotros hacemos con ellos. Y todo esto "de jugando". En fin, pedidos bastante justos y necesarios que les negamos una y otra vez.

Cuando hablamos del jugar a nivel familiar hacemos referencia a aquello que está entre los miembros de una familia, que une y diferencia al mismo tiempo, que limita y crea, que funciona al modo de la barrera anti-estímulo freudiana, que es vehículo de un amor que no devora, que permite matar sin muertes, que habilita el disculpar y aceptar los errores y los límites de los otros y principalmente los propios. Si pudiésemos tener menos miedo a la agresividad habría menos violencia, en las familias, en los barrios...

Solo poniéndonos en contacto con los aspectos que menos toleramos de nuestra agresividad y de nuestra sexualidad es que podremos jugarlos, enmarcarlos e integrarlos para no tener la necesidad de depositarlos en un otro al que luego tendremos que rechazar, sea paciente, familiar, amigo o colega.

Ya hablé mucho solo yo.

¿Jugamos?

II - Del cuerpo que se ha devuelto al analista

Quiero comenzar planteando la siguiente hipótesis: a lo largo de la historia del psicoanálisis y de otras prácticas subjetivantes, se le ha ido devolviendo un cuerpo al analista que era solo una cabeza que piensa. En la actualidad ya se le permite a dicho cuerpo registrar aquello que lo afecta del campo de trabajo en el que está incluído y utilizarlo como herramienta clínica. No se le permite aún moverse ni entrar en contacto de modo visible con los pacientes adultos. Esto tiene consecuencias sobre la posibilidad de aprovechar el potencial clínico de ciertas situaciones, además de ser un claro indicador de la cultura en la que el psicoanálisis está inserta y a la cual responde sin pensarlo, en muchas ocasiones.

Otra idea relacionada a lo que vengo intentado desarrollar es que la paradoja fundamental de la clínica, de la que derivan las demás, es la siguiente: Lo propio se funda en / haciendo cuerpo con / en contacto con un cuerpo otro. “Propiedad” que puede ser totalmente desconocida pero que nos estructura subjetivamente permitiéndonos habitar el espacio, el tiempo, nuestro cuerpo; aquello que puede resultar alteridad para uno mismo, por lo que no se trata de la “identidad identitaria” de la que nos habla Derrida, que busca dejar afuera aquello en lo que no puede reconocerse.

Ricardo Avenburg, en su artículo sobre la acción desde la perspectiva  psicoanalítica, explica que “Todo pensamiento implica una acción: el pensamiento preconsciente, aún el que se realiza en silencio, mediatizado por las palabras, presupone siempre una mínima descarga de los órganos de fonación que es a su vez percibida por el sujeto pensante; y el primer pensamiento fue una acción…Visto desde esta perspectiva no hay acto psíquico (afecto o representación) que no esté integrado en el pensamiento y que no involucre una acción. Dicho en otras palabras, toda investidura implica al mismo tiempo una descarga…” y agrega que “No toda carga implica una descarga…”[5] Podemos decir, entonces, que fuera del campo de lo defensivo,[6] de lo no subjetivado y de la desubjetivación, no es posible el pensamiento sin movimiento, ni el estar con otro sin contacto, aunque estemos a distancia y en quietud. También Wallon, psicomotricistas como Lapierre y Aucouturier y filósofos como Michel Henry, Deleuze y Derrida se han ocupado de mostrar que el desarrollo del pensamiento no es sin el cuerpo, el movimiento y el contacto, en una línea, no siempre recta, que va de lo explícito a lo sutil, de la acción al pensamiento. El campo del desarrollo del pensamiento, el de la subjetivación, el del desarrollo de lo simbólico no se recubren totalmente ni son ajenos, y podrían buscarse otras vecindades.

Entonces, en la medida en que no encontremos modos de inclusión en nuestro trabajo y en nuestra formación de la corporeidad que puede moverse y estar en contacto de un modo visible, en su manifestación explícita, estamos perdiendo potencia clínica y dejando muchas situaciones por fuera de nuestro campo de acción.

En muchos ámbitos donde nos encontramos a pensar sobre nuestra clínica, ya se ha aceptado que lo contratransferencial ocurre necesariamente y que puede ser usado como herramienta, diferenciando esto de la interpretación masiva de la contratransferencia, devolviéndole un cuerpo al analista que venía siendo solo cabeza. Un cuerpo  siempre será afectado de algún modo y es más bien el desconocer esto lo que resulta obstáculo. Aún así, este cuerpo del analista aún no puede moverse o entrar en contacto de un modo visible, explícito, por fuera de la clínica con niños. Es un cuerpo que ya puede sentir, pero que debe permanecer inmóvil y separado. He comprobado en estos encuentros cómo horroriza la idea del contacto y el movimiento con pacientes adultos, aún en el relato de situaciones clínicas donde ha sido indudable la potencia transformadora e inclusive posibilitadora del trabajo que han tenido. Estos modos de intervenir, al ser relatados, parecen atacar algo de la identidad profesional -que supone un “tipo” de corporeidad- a muchos de quienes escuchan, y esto se evidencia en la degradación del intercambio del diálogo clínico que se venía dando hacia un enojoso intentar invalidar lo relatado, definir qué es psicoanálisis y qué no (como si fuera posible tener fronteras clarísimas entre prácticas subjetivantes que comparten una misma ética[7]). Ha ocurrido algunas veces que después de estas presentaciones, alguien que había criticado fuertemente y con bastante enojo este tipo de intervenciones en la discusión pública posterior, se acercase para decir en privado, con un tono completamente distinto  a su decir anterior, sin enojo, amistoso, lo interesante que le había resultado pensar sobre estas cuestiones de la clínica.

El analista que no es solo cabeza, ayuda a esquivar la mentalización, la producción de pensamiento descorporeizado y es la condición de la abstinencia no indolente que planteaba Ulloa, que no está en el extremo de estar por fuera del estar afectado a un campo de trabajo, ni tan por dentro que ya no se pueda pensar.

Entiendo que nuestra cultura propicia una confusión que parasita o más bien es simbionte con el psicoanálisis: la indiferenciación entre las manifestaciones desubjetivadas de lo corporal como la violencia y la sexualidad que hacen del otro un objeto indiferenciado y deshumanizado, con respecto a aquellas que son parte necesaria de lo que viene ocurriendo en la clínica y que no solo no pierden el horizonte de trabajo, sino que lo posibilitan al darles lugar.

Recuerdo a una paciente de treinta y cinco años que fantaseaba constantemente con que los vecinos o el portero encontrarían su cadáver por el olor que desprendería luego de varios días de fallecida. Sobre esto no era posible pensar. Todos mis intentos de considerar su soledad en relación a distintas cuestiones eran rechazadas por la paciente, cuyo estado clínico iba empeorando con manifestaciones de angustia cada vez mayores. Unos días después de una sesión, habiéndome quedado preocupado por el nivel de angustia con el que se había ido del consultorio, le escribo un mail para contarle de esta preocupación que hallaba en mí y preguntarle cómo estaba. A la sesión siguiente me dice que había sentido esto como un contacto real, una preocupación verdadera por ella, por haberse dado fuera de mis "obligaciones" como terapeuta, que, según ella entendía, eran escucharla durante el tiempo de las sesiones que ella pagaba. Algunas semanas después tengo una dificultad de horarios, por lo que le pido si podemos cambiar por esa vez el día y la hora de la sesión, que pasa de la tarde temprano al último horario de la tarde noche. Me dice que sí, y que si iba a ser en ese horario quería traer dos cervezas. Me aterrorizó suponer que se estaba armando una escena donde intentaría algo sexual genital conmigo, pero al mismo tiempo no encontraba una razón, por fuera de mi temor, que me pareciese valedera para negarme. Llega la sesión por mí temida y se presenta escotada, maquillada, con el pelo planchado, muy arreglada y con dos porrones de cerveza. Mi terror (y/o mis ratones) estaban en código rojo. Transcurrió la sesión normalmente, sin nada para destacar, ni por lo positivo ni por lo negativo. Tomamos las cervezas durante su transcurso y al momento de despedirnos me agradeció emocionada. Me dijo que había sido muy importante para ella, porque no tenía con quien tomar algo y hablar de lo que le pasaba. Su emocionarse por primera vez en el tratamiento me emocionó a mí también y tuve la sensación de que sería importante despedirla con un abrazo -cosa que me he permitido con algún que otro paciente con buenos resultados- pero había demasiado escote y no lo hice. Me encontré diciéndole a la sesión siguiente, cuando hablamos sobre la anterior, que sentí que hubiese sido importante abrazarla al despedirla la vez anterior, pero que no lo hice. Me dijo, riéndose, cosa que tampoco ocurría a menudo, "ahora metételo en el orto", y una cualidad tangible de realidad se empezó a instalar entre nosotros, cuerpos diferentes que no saben encontrarse, atravesados por esta cultura que ve en la necesidad de encuentro siempre una intención de sexualidad genital. En este ejemplo creo que era necesario abstenerse del abrazo, sin asegurar si era por una dificultad de ella o mía, pero reconociendo lo sentido y no realizado. Luego de ocurrida esta secuencia, la paciente comenzó a hablar de su soledad y con el tiempo pudo hacer algunas modificaciones en su vida sobre aquello que impedía todo vínculo cercano.

A veces es imprescindible seguir un jugar que plantea una escena que el paciente necesita hacer en continuidad con un cuerpo otro[8], hacer necesario para poder experienciar algo de lo vivenciado no subjetivado, que luego de esto podrá comenzar a pensarse.

No es que no haya ningún riesgo en el uso de estas herramientas, pero también lo hay en el negarse sin más a usarlas.

Pienso que esta confusión, esta indiferenciación de la que hablaba, la de lo corporal subjetivante con lo corporal desubjetivante, equivale a aquella que confunde sexualidad genital con la idea de sexualidad ampliada que Freud nos legó. Equivale también a la indistinción entre la destrucción desligada que vacía el mundo y la puesta en juego de la agresividad que, si es recepcionada adecuadamente y encuentra la oposición flexible que busca, crea un mundo que no está a merced de las proyecciones de las fantasías terribles que nos pueblan.

Entonces nos encontramos ante aquellos postulados fundamentales del psicoanálisis, de los que él mismo no ha podido extraer muchas de sus consecuencias, porque lo dejaría en jaque con la cultura que lo ha validado y le ha dado un lugar.

Cuando Freud, como vemos en su correspondencia con Ferenczi, decide no dar un lugar a la contratransferencia dentro del cuerpo teórico-clínico del psicoanálisis, para no atentar contra sus posibilidades de validación dentro de los ideales de ciencia de su época -es una decisión político institucional, no una decisión clínica- siembra las semillas de la institucionalización del psicoanálisis en un doble sentido: por un lado en el de encontrar y profundizar su lugar en lo social como práctica emparentada -y en otras cosas diferenciada- a la práctica médica, y por el otro la pérdida de su fuerza y movimiento instituyente en relación a, entre otras cosas, su concepción revolucionaria de la sexualidad como algo más que lo genital adulto.

Esta última faceta es la que debe encontrar lugar si queremos recuperar la potencia de cambio clínico y social que tienen esos fundamentos valiosos, que hicieron del psicoanálisis una praxis transformadora, que viene siendo apagada por aquella fuerza conservadora que anula o detiene sus descubrimientos. No perder de vista que es el trabajo de construcción e integración laboriosa, no lineal y sostenida en el tiempo del cuerpo y el psiquismo, desde la adecuada recepción y oposición de la agresividad y la sexualidad -fuerzas que nos atraviesan y que no pueden distinguirse del movimiento de la vida- el que en su progresivo subjetivarse nos hace humanos.

Hay autores que nos enseñan que no hay forma de utilizar las herramientas del psicoanálisis (o de cualquier praxis) sin ocuparse de su mantenimiento si queremos que no pierdan efectividad.[9] Un modo de ocuparnos de su mantenimiento es ocuparnos de su desarrollo. Eso es lo que se ha hecho llevando el psicoanálisis a lo comunitario, a los niños, a las locuras, a las psicosis, a la discapacidad mental, a las familias, a los grupos, a la adolescencia. Esto nos va llevando a habilitar todo el campo que ocupa lo corporal en su relación con la posibilidad de producción de pensamiento y viceversa. El uso de la abstinencia como herramienta posibilitadora puede ser hacer, no hacer, decir, no decir. Para habilitar toda la extensión de dicha herramienta hay que poder recorrer sus bordes y eso implica al cuerpo del analista en varias de sus dimensiones.

Lo visible también tiene la faceta de la mirada intrusiva en relación a la identidad profesional, aquello que a paciente y analista se les puede aparecer en tal o cual situación: ¿Qué diría tal o cual si me viera haciendo esto? ¿Qué diría mi colega, qué diría mi referente si me viese en contacto con esta paciente? ¿Qué diría mi amiga si supiera que mi analista hizo tal o cual cosa?

Dicho esto, es menester no olvidar que aunque el análisis amplíe sus fronteras y herramientas como modo de cuidarse y no herrumbrarse, esto no implica una modificación en alto grado de la cultura en la que estamos inmersos: ésta sigue siendo la que ve sexualidad genital en un contacto contenedor. Por lo que en ocasiones un abrazo será lo que hubiésemos hecho si no nos hubiese dado vergüenza, si no nos hubiésemos sentido vistos como, por ejemplo, malos profesionales al hacerlo. Es importante aunque sea, poder pensarlo. Alguna vez, poder decirlo. A veces es un buen uso de la abstinencia no hacerlo, en muchos otros es simple y claramente una inhibición producto de nuestra cultura. He escuchado más de una vez algo así como: “No juego con mis sobrinos en su pieza porque no quiero que mi hermana piense mal de mí”. Sin perder de vista la dimensión sintomática personal que esto tiene, la regularidad en que algo similar se escucha dice de cómo nos sentimos mirados. Emilio Rodrigué, en ejercicio autocrítico, nos cuenta del pedido de tomarle la mano de su paciente moribunda en la cama de hospital al que se negó, en función de la idea de abstinencia que tenía en ese momento.

Con relación a lo que vengo desarrollando y al movimiento explícito y su relación con el desarrollo de la subjetivación, la simbolización y el pensamiento, quiero relatar brevemente el tratamiento que Gregorio Baremblitt describe en su artículo “La danza de los vampiros (o de cómo curamos por más cosas que las que sabemos)”[10], donde describe su encuentro con un paciente adulto que llama Federico, de treinta años, médico,  inteligente y de cálida simpatía, que llega a consultarlo después de muchos intentos de análisis infructuosos con analistas renombrados. “Cuando Federico me consultó por primera vez…presentaba un cuadro de agitación psicomotriz severa que le impedía permanecer quieto ni por un instante. Todos los músculos de su cuerpo estaban en constantes y pequeñas contracciones clónicas…llegaba a afectarle la visión por incapacidad de convergencia y fijación de sus globos oculares… Le era imposible permanecer acostado en el diván ni sentado en una poltrona. Caminaba sin cesar por el consultorio, hablando ininterrumpidamente con una voz inaudible y nasal…Una brutal angustia impregnaba todas sus actitudes y comportamientos…”

Continúa Baremblitt diciendo “Lo más extraordinario era que cada vez que yo procuraba decirle algo, fuese o no una tentativa de `interpretación´, de inmediato caía en un repentino sueño, que le obligaba a sentarse o a acostarse en el lugar en que ocasionalmente estuviese. Ese sueño duraba algunos minutos y al despertar, Federico no recordaba nada de lo que había acontecido, reiniciando de inmediato su deambular por el consultorio y su agitación generalizada. De acuerdo con sus relatos, ese cuadro se reproducía en cualquier lugar y actividad…”. Lo deriva a un reconocido neurólogo que no encuentra nada y admite haber quedado “absolutamente perplejo” por el caso. Baremblitt lo medica con anticonvulsivantes, relajantes musculares, ansiolíticos y neurolépticos mayores, con los que obtiene una “modesta disminución de los malestares descriptos”.

Relata que, no teniendo ninguna posibilidad allí ni las intervenciones, ni los modos de comunicación verbal usuales, y sintiendo una gran identificación a los síntomas de Federico -le costaba gran trabajo no agitarse cuando él estaba en ese estado o no dormirse cuando él se dormía- decide no oponerse y comienza a correr con él por el consultorio imitando sus movimientos y a dormirse cuando él se dormía. El primer efecto de esto es que a Federico le resulta graciosa la situación que se arma, lo que hace que la angustia disminuya.

Después comienza a ocurrir que, cuando se cruzan en estos recorridos, emiten  frases cortas que tuviesen que ver con un estado anímico, “…de las cuales a menudo sólo era dado percibir y conservar algo del volumen, la frecuencia, le ritmo, la altura, el timbre o la tonalidad, y no del significado o el sentido”, por lo que se van creando a lo largo de las sesiones puntos en el espacio del consultorio relacionados a un estado afectivo, al que le corresponde un decir “musical”. Así van generando distintos recorridos que usan según el estado anímico de Federico en cada encuentro. Algo de la agitación comienza a ceder por lo que se comienza a entender lo que dice y tienen pequeños momentos de diálogo, verbal o escrito. Luego de despertar ambos de uno de los momentos de dormir, Baremblitt le pregunta si soñó algo, a lo que el paciente responde que le relatará su sueño, si él le relata uno suyo, cosa que ocurre, y a partir de la cual se abre la dimensión del trabajo con los sueños de Federico. Tiempo después se comienzan a alternar las sesiones de movimiento y dormir, con otras donde se hablaba tanto “musicalmente” como dialogando convencionalmente. Las mejorías eran evidentes. El tratamiento se interrumpió porque Baremblitt tuvo que exiliarse del Brasil. Muchos años después reencuentra al paciente en un congreso en Buenos Aires, los logros del tratamiento se mantenían, no menciona si hubo tratamientos posteriores al realizado con él.

Las afirmaciones que José Valeros hace en “El jugar del analista”, cobran en este ejemplo y en el anterior, toda su fuerza:

“- el paciente tiene ya un diseño de su cura e inversamente es trabajoso, penoso y poco útil que el analista trate de imponer sus objetivos de curación;

- el principal aporte del psicoanalista es tolerar y elaborar las emociones que le provocará la relación con el paciente;

-las “resistencias” al proceso terapéutico así concebido son del analista;

- es en la dinámica dramática del juego donde el inconsciente se hace presente, se lo “ve”, se lo conoce, se lo experimenta y eventualmente se lo elabora;

- la labor interpretativa del analista es más útil cuando la realiza dentro del juego en forma dramática;

- el encuadre estable, pero especialmente la estabilidad emocional del analista, desencadena un proceso natural de curación.”[11]

Continuando con la reflexión sobre ambos casos, me interesa la idea sobre el actuar que Miguelez toma del pensamiento chino leyendo a F. Jullien. Dice “…el bien actuar sería ayudar a que algo se desenvuelva naturalmente a partir de un estar sin manifestarse”, “Entiendo que esa figura poética ilumina sobre el significado del estar abstinente del analista”. ”La abstinencia del analista debe poner en acción una respuesta de otro tenor a la habitual. No satisface pero tampoco frustra…”[12] De haber Baremblitt insistido en trabajar según las reglas clásicas, suponiendo resistencia en la imposibilidad de hacerlo, no hubiese habido ninguna mejoría en el paciente (como había ocurrido en los tratamientos anteriores) y hubiese sido lo contrario de un estar abstinente: el mantener a rajatabla una técnica para no perder la identidad profesional supuesta al psicoanalista, sería un estar manifestándose fuertemente en defensa de su identidad personal en lugar del antedicho “estar sin manifestarse”.

Entiendo que un análisis busca generar las condiciones del vincularse con la alteridad en uno y los otros, para que sea posible decir, hacer, quedarse en silencio, moverse, aquietarse. Nuestra referencia sigue siendo el psicoanálisis tradicional: para practicarlo, para torsionarlo, para alejarnos, para volver a él. Es decir, todos los movimientos y habitares necesarios para la vida; para que la vida de los pacientes -y la del psicoanálisis y en cierto sentido la de los analistas- sea más vivible. También es necesario para que el psicoanálisis no devenga naturaleza muerta, técnica muerta degradada en receta, dejando de ser un modo de subjetivación.

Fundamentos como la sexualidad ampliada, que incluye la caricia, lo erógeno que hace cuerpo y la destructividad primaria, esa alegría violenta que no se distingue en su origen del movimiento que nos lleva a explorar el mundo y querer ver qué hay afuera de nuestro hogares, son parte de aquello que necesita ser recibido de modos muy particulares, encontrar un lugar, tanto en los vínculos familiares como en los sociales para que la subjetivación tenga lugar en distintos aspectos y niveles.

De no habilitarse el cuerpo, el movimiento, el contacto en sus registros más visibles y en los menos, en toda la extensión del psicoanálisis, difícilmente podamos intervenir con toda nuestra potencia en lo comunitario que hace política no partidaria, por tener que estar siempre dando el rodeo culposo del "psicoanálisis aplicado", que pide disculpas por ocuparse de aquello que supuestamente lo degradaría, cuando es aquello que más posibilidades de transformación a nivel social ofrece. Si lo que hacemos en un consultorio y lo que hacemos en un barrio no están en continuidad, si lo que los analistas hacen no está en continuidad con lo que hacen otras prácticas valiosas, entonces nada tenemos que ver con lo que ocurre a nivel social, político, económico, no tenemos nada para pensar en relación a la salud, a sus prácticas, a nuestra condición como trabajadores de este campo. Entonces, somos dioses entre las pobres hormigas que trabajan en aquello que solo por definición legal nos pone en el mismo campo. Lo que pone en continuidad las distintas prácticas y sus entrecruzamientos es lo complejo de lo subjetivo, que no es la simplificación de la subjetividad propuesta por cierto psicoanálisis desconectado de su entorno y sus condiciones de producción.[13]

No es casualidad que en los comienzos, muchos analistas de niños interpretasen el juego a mansalva: ¿cuál es el sentido de poner distancia interpretativa si no hay peligro alguno? Es el "peligro" que supone eso tan "simple": que el comienzo de la subjetivación sea el cuerpo que conforma el cuerpo a cuerpo madre-bebé.

Quizá el cobre freudiano valga tanto como su oro y hayamos cometido un error: creer que el cobre era el de la sugestión, en lugar de ser aquello que Freud temía que no le permitiese al psicoanálisis conformarse como ciencia a principios del siglo XX: la inclusión del cuerpo del analista en todas sus dimensiones como herramienta de su práctica. Para habilitarlo a veces hay que quedarse quieto, callado y a distancia, a veces hay que moverse, tocar, decir, y todas las combinaciones posibles de estas variables. Y aunque siempre exista la posibilidad de hacer el trabajo de negarlo, hay cuerpo, hay movimiento, hay contacto.

Aclaración: siendo la segunda parte del artículo (II - Del cuerpo que se ha devuelto al analista), entre otras cosas, una reflexión sobre la primera parte (I – Familias que no juegan) y sobre otros artículos escritos anteriormente, y siendo que ninguno de los dos llegaba a las 25.000 caracteres mínimos que piden las bases del concurso, los mandé juntos con lo cual superé los 30.000 caracteres máximos, pero entiendo que también pueden leerse por separado.

Bibliografía:

- Freud, Sigmund y Ferenczi, Sándor: “Correspondencia completa” (1999). Editorial

  Síntesis. España, 1999.

- Lapierre, André y Aucouturier, Bernard: “El cuerpo y el inconsciente en educación y 

  terapia” (1980). Editorial científico médica.

- Miguelez, Luis Vicente: “Herramientas psicoanalíticas” (2014). Editorial Letra Viva.

- Rodulfo, Ricardo: "Futuro porvenir" (2008). Editorial Novedades Educativas.

- Tortorelli, María Alejandra “Las fronteras del Psicoanálisis”. Trabajo presentado en las

  Jornadas “Las Fronteras del Psicoanálisis” en la Asociación Psicoanalítica Argentina

  (APA) el 26 de Octubre del 2004.

- Ulloa, Fernando: “Novela clínica psicoanalítica. Historial de una práctica” (1995). Editorial

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- www.avenburg.com.ar (sitio web que contiene gran parte de la obra de Ricardo

  Avenburg)

Notas

“…el poder no es una institución ni una estructura,

no es cierta potencia de la que algunos estarían dotados,

es el nombre dado a una situación estratégica compleja,

en una sociedad determinada…”[1]

Foucault. M

Juan Rulfo hace decir a Juan preciado: “Vine a Comala porque me dijeron que acá vivía mi padre, un tal Pedro Paramo”[2]. Que alguien se pregunte por la desmanicomialización no es solo venir a Río Negro y escuchar historias de lo que se ha hecho, sobre lo conocido, lo por hacer; es hacerlo tema propio, pero también habitar un contexto que convive con fantasmas antiquísimos sobre la llamada locura. Por eso, se invoca al lector atento, de manera que no se pierda en el camino, cual anticuario de velos hegemónicos.

Este escrito abandona la repetición de la ley en sus artículos como letra muerta y se dispone a la vida, sin negar que convive con ella, pues existe y determina, aquí en la Patagonia, hace ya 23 años. Por ello, abandone quien lee, el lugar cómodo de las estructuras, suelte el muro, la ley, salga de donde está sentado, mantenga la inquietud por el tema, ya que es la invitación a poner el cuerpo en la experiencia, ahí donde se hacen prácticas y se teorizan. Conversaremos sobre prácticas; dispositivos desde donde se configuran procesos de subjetivación; una subjetividad determinada en un momento, lógicas, sentidos, significaciones, hacia la búsqueda de actores transformadores de las leyes, en herramientas posibles de sostener en lo cotidiano. Quien entre a Río Negro podrá pensarse desde aquí, en sus prácticas, venciendo el riesgo de quedar aferrado a normativas legales, cual realismo mágico.

La descripción deviene escenario: con-texto actual

Salir del texto hacia el contexto, es encontrarse desde los 80 en un estado economisista que muestra cambios en la subjetividad referidos a valores, sentidos y significados hacia la salud; como la primacía del individualismo en el acceso desigual que determina “a cada cual la salud que pueda pagar.”[3] Incluye desciudadanización; pérdida de representatividad en valores primordiales, derechos y garantías. Se instala la privatización no solo en el acceso económico; sino que se vive en lo privado, se reduce y siente como problema de uno. A esto llama Emiliano Galende privatización del riesgo; derecho que cubría la ciudadanía. Los problemas de malestar o sufrimiento mental no entran en estas consideraciones de la economía, que traslada “las políticas humanistas de atención comunitaria hacia formas de contención y control de los conjuntos sociales.”[4] De los escotomas que deja el Estado, se ocupan los seguros y empresas privadas gerneciando, corporativizando salud. Este modelo restrictivo impide sostener el énfasis en promoción y prevención, como blasonan documentos fundamentales de décadas pasadas en los que, aún hoy, se apoyan los modos de funcionamientos hacia la salud: Declaración de Alma Ata, Carta Otawa y Declaración de Caracas para la Salud Mental. Vivimos en el tiempo de entonces, en donde se espera la cura de la enfermedad enfocada en su segundo y tercer nivel de atención; con abordajes psicofarmacológicos y psicoterapias individuales: lo público es un sector de salud por el que deambulan los desolados.

Será así, mientras se sostengan prácticas medicalizantes, privatistas y dominadas por poderes hegemónicos psiquiátricos que construyen y sustentan paradigmas de enfermedad-curación; desde donde se determina una salud mental del mercado farmacológico, que produce disciplinamientos como parte de la operatoria política que la acompaña. Es necesario desdiciplinar los campos de saberes; desde las prácticas, desarmar lógicas productivas de subjetividades para crear nuevos sentidos; ya que: “la lógicas productiva de la política produce subjetividad y la lógica productiva de subjetividad produce política”[5]; éste último término incluye interacciones y necesariamente refiere situaciones de poder.

En este sentido “no se pretende ya tanto afrontar la etiología de la enfermedad…se nos  orienta, por el contrario, hacia una intervención práctica que retroceda en la cadena de determinaciones normativas, de las definiciones científicas, de las estructuras institucionales  a través de las cuales la enfermedad mental… ha adquirido aquella forma de existencia y de expresión.”[6] Desarmar las lógicas que crean estereotipos del loco-peligroso correspondientes a abordajes médicos y de control social; y determinan al sujeto a pensar desde esas oposiciones binarias clásicas; que se reproducen hoy cuando se polariza la cuestión y se desplaza la discusión hacia estar a favor o en contra de la ley, cuando debiera ser de qué formas sí y de qué formas no llevar adelante y sostener la externación, que aún apoyando la ley, no es lo mismo sostenerla a toda costa. Desde las prácticas, se elucidan lo que Castoriadis nombra significaciones imaginarias sociales: “…creación de significados y creación de imágenes que son su soporte, la sostienen, y se instituyen en y por el lenguaje. Son sociales porque existen en y por lo social…”[7] cuyas plasmaciones concretas se reúnen en representaciones; intenciones y afectos. Como dice Tito, en la novela Sin Sangre de  Alejandro Barico, mientras conversaba con aquella  de la que le habían dicho que estaba loca: “me pregunté de qué clase de locura podría haber enfermado: si iba gritando por la casa, o si simplemente estaba callada, en un rincón, contando las tablas del suelo, aferrando una cuerdecita en la mano, o a la cabeza de un petirrojo. Es ridícula la idea que uno se hace de los locos cuando no conoce.”[8]

Franco Rotelli, gira el eje en referencia a las políticas de externación, cambia el objeto de la enfermedad por el de existencia-sufrimiento; agonía,  en relación al cuerpo social, para proponer que la desinstitucionalizaición se trate de un proceso y agrego práctico-crítico en lugar de crítico-práctico, para que la transformación institucional sea en ese sentido. No debiera permitirse la reducción, como en Río Negro, a políticas de deshospitalización como desmantelamiento de los servicios de Salud Mental, ni a una transistitucionalización: internaciones en instituciones privadas y en provincias vecinas como Neuquén y no tan vecinas como Buenos Aires. Rotelli afirma que con las personas que requieren ayuda por malestar psíquico; ocurren 3 cuestiones: no se les ofrece ningún tipo de ayuda; se ofrecen estructuras, instituciones y técnicas inadecuadas, inapropiadas e ineficaces; y/o las respuestas del tipo inadecuada terminan siendo violentas, segregatorias y excluyentes sin cuidar sus Derechos Humanos; argumenta: “por demasiado tiempo la desinstitucionalización de los manicomios, no ha sido acompañada por una desinstitucionalización de la psiquiatría y este hecho ha determinado en distintos sitios resultados discutibles y negativos.”[9]

Del sujeto a la corposubjetividad.

Sepa quien lee, es importante definir la subjetividad desde la que hablamos,  Enrique Carpintero, revela que la noción que tengamos de subjetividad, no como a priori sino posicionamiento: “tiene implicancias no solo teóricas sino también en la práctica clínica.”[10] Es el sujeto hablado y pensado, que también dialoga  desde el registro, pensamiento y acción; está en las instituciones como producto de una confrontación constante entre lo instituido (lo que está allí, busca mantenerse) y lo instituyente (fuerzas de cambio); las leyes establecidas, instituídas, incluyen la posibilidad de lo distinto; la fuerza instituyente tiene sentido porque crea sentido. Castoriadis toma la dialéctica entre estas fuerzas para decir que es “a la vez lo que llena la institución, lo que se deja formar por ella, lo que sobredetermina su funcionamiento y lo que, a fin de cuentas, la fundamenta: la crea, la mantiene en existencia, la altera y la destruye”.[11] Para desinstitucionalizarnos de las normas y leyes es necesario pensarse como fragmento ambulante en ese entramado de nuevas prácticas, que atraviesan conductas, valores, normas, pautas posibles de sostener establemente y en ese sentido configuren institución materializada en diferentes organizaciones: Institutos de Formación, Facultades, Teatros, Bibliotecas Barriales, Salas de atención en salud. Esto es entender la noción de organización institucinal desde Fernando Ulloa. Son los sujetos producidos por lo instituido, como describe Guattari parte del Grupo Objeto, que sabiéndolo o no, responden a las disposiciones de una ley; los que pueden disponerse a crear y recrear, nuevas formas prácticas, desde “energías transversales como Grupo Sujeto”.[12] Carpintero habla de Corposubjetividad; un sujeto que constituye su subjetividad desde diferentes cuerpos: orgánico, erógeno, pulsional, social, político, imaginario, simbólico: “Cuerpos que a lo largo de la vida componen espacios cuyos anudamientos dan cuenta de los procesos de subjetivación.”[13] Define la subjetividad desde la idea de huellas mnémicas; las prácticas, van dejando huellas que se irán modificando por mecanismos de inscripción y a través de la plasticidad neuronal constituyen realidad interna conciente o inconsciente. Será desde las prácticas, que las huellas asocian, inscriben, se modifican, desaparecen y determinaran al sujeto en su relación con el mundo externo. La subjetividad estará en procesos de subjetivación constantes, que la determinaran, en una cultura donde se dan sus múltiples anudamientos.

Haciendo el campo de intervención: todo es acción en escena.

Salga el lector de los discursos y pasemos a las prácticas; parafraseando a Carpintero “solo se conoce obrando y se obra conociendo”[14]. Habitar el campo desde la autonomía, como pensador/a, “sujeto político reflexivo y deliberante”[15] hace al contexto. Es a partir de la ausencia de espacios públicos de pensamiento, en relación al sufrimiento, existencia en agonía corporal, malestar psíquico-físico-cultural llamado en lengua vieja: locura, pero también sobre desmanicomialización, que aparecen demandas de escucha y debate. Se van armando dispositivos cada vez más frecuentes, estables en la manera que suceden. El dispositivo es lo que, en investigación acción; genera, habita y construye o sostiene el investigador, con otros, en su proceso de búsqueda de lo que le incumbe, no es solo confirmar supuestos, siempre está mirando sobre qué subjetividades se configuran y qué le dicen esas configuraciones sobre sí mismo. Por ello no es un instrumentalismo; es artefacto y praxiología, “prolongación de la práctica social”[16] dice René Lourau. Son los dispositivos que lleva el investigador en su “caja de herramientas o instrumentos”[17] dice Ana Fernández; para abordar una situación específica. Se configuran prácticas posibles este año cuando contamos y dejamos que nos cuenten en La Universidad de La Plata, a partir el movimiento aule en una jornada sobre Desmanicomialización, donde se presenta el libro Tratar la locura del escritor Daniel Sans. Habla “la sala g” del Hospital Melchor Romero por ejemplo, sobre las externaciones a mansalva: “estamos viendo como el manicomio se empieza a cerrar prácticamente sin ningún tipo de plan y estrategia… va muriendo gente, los años que calcularon para que cierren el  hospital son los años que les quedan  y se distribuyen en otras salas y hay, por ejemplo, uno de los muchachos que está viviendo ahora en la garita del colectivo del hospital, pero supuestamente lo externaron ya. Está en el borde del manicomio, no está en el borde del alambrado ni tampoco en nuestro hospital”.  Ahí y ahora, en Río Negro, acá, hace 23 años. Se disponen prácticas posibles junto a otras voces, en otros dispositivos y espacios, en jornadas G.I.A (Grupos institucionales de Alcoholismo), donde lo heterogéneo busca encuentro un 20 de septiembre, este año, a 30 años de su creación, y sin ser incluidos como dispositivo desde la ley. Practicamos, meta-practicamos y se logra transformar lo desconocido en algo conocido entre los que estamos: asistentes sociales, psicólogos, alcohólicos en recuperación, estudiantes, psiquiatras; desde Salta, San Luis,  Mendoza y el Valle Rionegrino. Diálogos que van de lo personal a lo colectivo, común; cada uno se hace presente, desde el anudamiento de distintos cuerpos, con algo que lo convoca a hacerse del tema; apropiarse y dejarse ir a través de otros que dicen del cuerpo en la cultura. Habitamos otros espacios de representación pública, una fabrica recuperada, un barrio, la radio, el sostenimiento de una biblioteca desde actividades convocantes; asambleas clínicas junto a estudiantes pensando las condiciones de trabajo y estudio en la carrera de psicología (Universidad Nacional Del Comahue).

Prácticas posibles, en Fiske Menuco (Roca, Río Negro), donde acontecen relatos de vida y se arma dispositivo. Luego de la presentación del libro antes mencionado; y acompañados esa tarde de noviembre del 2013 por el pensador caminante patagónico Vicente Zito Lema, se dispone el micrófono abierto. Dejamos los tiempos de entonces, para encontrarnos ahora, con los cuerpos en la cultura y determinada subjetividad: “cuerpo como el espacio que constituye la subjetividad del sujeto. Por ello, el cuerpo como metáfora de la subjetividad se dejará aprehender al transformar el espacio real en una extensión del espacio psíquico.”[18] Cuando se configuran estos espacios, la cultura está en el sujeto, desde su condición hablante da cuenta de lo intrasubjetivo: aparato psíquico-orgánico, en relación con la cultura: transubjetividad y en relación con otro en lo intersubjetivo. Se trabaja sabiendo que algo de lo que va a suceder puede salir parecido a lo que se pensó, pero una gran parte será armar dispositivos desde los que están ahí, en ese momento, desde la afectación de los cuerpos entre sí. Esa tarde, fue pasando el micrófono abierto y nos dimos cuenta, al escuchar,  que se habían hecho presentes aquellos que iban por lo mismo y sin saberlo se habían sentado espacialmente cerca, al lado, estaban juntos; animados a pedir el micrófono para poner en palabras, hacer acto: “nosotros somos los padres de un hijo de 40 años, el es esquizofrénico y lo vemos muy aislado, no sabemos qué hacer ni con quien hablar”; “Yo soy mamá de un adolescente… ahora pude animarlo a que toque la guitarra pero lo veo solo”; entre llantos y angustia alguien puede contar: “Yo soy hermana de una joven que tiene un diagnostico de esquizofrenia, estuvo internada en Buenos Aires pero empeoró, decidimos traerla de vuelta pensando que el cariño de la casa de mi madre podría ayudarla, pero todo se transformó en un caos porque en sus peores momentos ha intentado cosas terribles y no sabemos qué hacer, ni a donde ir… vivimos muchas cosas, la semana pasada mi mamá tuvo que encerrarse en el baño porque mi hermana quiso matarla, la atacó, entonces la medicamos y ahora está todo el día sin hacer nada, porque la medicación la plancha”. Voces que encarnan el cuerpo físico, cultural y anudan el cuerpo psíquico. Resuena la voz y alguien más aparece: “yo estuve muchos años medicada, mi familia me llevó a Buenos Aires, volví, ahora estoy con medicación pero es cuestión de apoyar desde la familia y tratar de agarrarle la mano a la medicación, yo salí por el apoyo de mi familia y buscando mis lugares, otros espacios”. Lo que sucede, devela el por qué y para qué estamos ahí y no en otro lado en ese momento. Pero no es posible pensar un dispositivo a priori, podremos disponer las condiciones, sobre todo de seguridad psicológica, acercarnos a una idea de dispositivo, que se irá armando entre todos los cuerpos afectados, no antes. Toma la Palabra Vicente Zito Lema: “La primera modificación sucede a partir del conocimiento de las cosas, tal como son, no tal como quisiéramos que fuera”. Dejar de mirar lo que no hay para mirar lo que está sucediendo ahora, y se dispone en el hacer. Dejar de creer que solo la ciencia va a decir cómo convivir con el sufrimiento, dejar de buscar solo disciplinas, estructuras, sin negarlas, eso está claro, pero hay algo mas y es la posibilidad de lo distinto. El pensador propone: “los familiares deben agruparse. Hace muchos años, casi 60 mi maestro Pichón Riviere hizo la primera revolución psiquiátrica cuando convocó a los familiares al hospital Borda. Dijo que no se podía seguir tratando el tema de la enfermedad mental si no participaban en el mismo los familiares…cuesta, porque hay familiares como ustedes que están aquí dando doloroso y lucido testimonio de la necesidad y del bien social que implica cuando la familia se enfrenta con la cuestión, por amor al familiar pero también en mi lenguaje yo llamo amor social, porque ninguna familia es parte por fuera de la sociedad”. Aclaración que realiza y afirma “hay terapeutas, que siguen considerando que el vinculo es solo con el paciente… desnudando también un negocio perverso, que es el negocio de los psicofármacos…la ciencia sin ética, se convierte en un enemigo terrible y es un negocio instalado, del que todo el mundo sabe”. Continúa: “No hay una ley que pueda imponernos que amemos al que sufre, en ninguna sociedad, con ningún tipo de gobierno. Y hay que hacerse cargo y sin miedo. Solo el amor, pero no como palabra sino cuerpo con cuerpo, como alma que supera la agonía en el amor al otro puede servir… no dejar por fuera de la familia, por fuera del trabajo, es otro tema, porque en la gran reforma que se hizo en Europa a partir de Basaglia, especialmente en Trieste Italia, se logró porque los sindicatos tomaron el tema e hicieron toda una política para que la gente estuviera ligada a su fuente de trabajo…,… cuando me consultaron sobre la ley de salud mental, yo propuse… como método de contribuir a su salud el derecho a tener arte… hay que animarse a estas prácticas”. Al decir de Nietzsche: “considerar la ciencia con la óptica del artista y el arte con la óptica de la vida.”[19] Sugerencias posibles: “…no confiar solo en la ley, la ley ayuda, pero si no amas al otro si no te animas a sentir como propio el dolor ajeno seguiremos comiéndonos los unos a los otros…”. Esa tarde se hizo visible la demanda social en la cual “lo que le importa al sujeto es la respuesta del otro en tanto tal: la demanda es siempre demanda de amor.”[20] No hay ley que obligue a amar al que sufre dice Vicente y  agrega Carpintero que para amar es necesario renunciar a ese yo de la omnipotencia narcisista infantil  que se basta a sí mismo y reconocer que somos parte de esos otros; y si la propia libertad nos da miedo por mostrar lo imprevisible del deseo, mas temor genera encontrarse con la incertidumbre del otro: “vivir en libertad es estar con personas y en situaciones que no se toleran. El problema de todo grupo humano es cómo convivir con lo que no se tolera del otro.”[21]

Practicar derechos.

Se propone la práctica social, efectuar condiciones de atención/abordaje al sufrimiento, a la agonía, como praxis desde la elucidación; “pensar lo que hacemos y saber lo que pensamos”[22]; donde la teoría no es dada previamente, emerge en el hacer. Se apoya en un saber fragmentario y provisional, donde lo nuevo rompe con teorías exhaustivas y el sujeto, transformado por la experiencia, a la vez la transforma. Un  hacer, donde se generen procesos de subjetivación hacia la autonomía: se va dando la ley y el sujeto la cuestiona, así garantiza su actualización, participa activamente de la regulación y constante transformación de aquello que intenta decir de lo cotidiano desde la norma, lo hace él porque vive en lo cotidiano. Esta práctica “no es hacer cualquier cosa, no es el reino del deseo, ni la espontaneidad bruta, es darse la ley a través de la reflexión, e implica eliminar la monopolización, la autoridad en el pensamiento y establecer una relación profunda entre la capacidad creadora y el ámbito de su socialización.”[23] Es abandonar lo superfluo que genera la heteronomía; desde la completa regulación por otro, dominación externa que bloquea la libertad, desubjetivizando.

Una práctica ética; que mantenga la lucha por lo público y representativo, y transmita que la atención del padecimiento en su mayor o menor manifestación sea tema prioritario, se haga tema de todos:“el investigador no es ya el espectador desprendido de los monumentos del discurso mudo, no solo está involucrado como cualquier otro en las prácticas que estudia, además está en gran parte producido por ellas, y convierte este hecho en tema.”[24] Se configura una investigación sustancialmente ética cuando se interesa por problematizaciones que enfrenta una cultura por la interacción de sus prácticas, saberes, estrategias políticas, estilos de vida personales.

Prácticas para Colectivizar en la Numerosidad Social: como cooperación, actuar en conjunto sobre la base de un paradigma en común y generando condiciones a partir de dispositivos como asambleas clínicas, al decir de Fernando Ulloa: “donde cuentan tantos sujetos como sujetos cuentan; el primer cuentan tiene que ver con que la mirada sea en reciprocidad… de manera que cada uno sea perceptor y percibido; y el segundo cuentan da cuenta de la condición hablante del sujeto, se produce un acto de habla mirado.”[25]

Prácticas en los Niveles de abordajes: hacia un nivel Psicosocial del sujeto y sus vínculos (junto a sus cuerpos físico, psíquico y cultural y anudamientos posibles); sociodinámico dentro de los grupos; institucional (del instituido e instituyente) en múltiples instituciones (familia, trabajo, salud, educación y en otro sentido, su casa, oficina, plaza etc.) y comunitario/colectivo y/o hacia la numerosidad social; “ámbitos que no son excluyentes, sino a la inversa, todo estudio completo debe abarcar a todos, en su unidad e interjuego”.[26]

Prácticas que destierren la hegemonía de algunas profesiones y la deshospitalización se transforme en desinstitucionalización, y ya no se favorezca una autoridad  centralizada en quienes administran psicofármacos y producen psiquiatrización como prueba de la falta de alternativas, o de alternativas fallidas, o no suficientes. Desinstitucionalización en el sentido de “La emancipación terapéutica (que llega a ser el objeto sustitutivo de la curación) no puede ser más que la puesta en práctica de acciones y comportamientos que emancipen la estructura entera del campo terapéutico.”[27] Plantea Rotelli, ir construyendo las políticas desde la práctica de derechos y la particularidad de cada territorio, para que los pacientes, la comunidad, opinión pública, se vayan movilizando, implicando, interesando como actores de cambio. Desinstitucionalizar implica un cambio en la relación del paciente con el sistema jurídico, quien lejos de actuar para el control social y creación de significaciones imaginarias del miedo y peligrosidad, debe ser garante de sus derechos civiles. Desinstitucionalización, no es dejar de contar con instituciones, ni con los servicios de salud; sino en el sentido manicomial, como dice Daniel Sans: “desarrollar previamente las prácticas y los dispositivos que obturen lo manicomial.”[28]

Practicar derechos, en actos que los garanticen, ocuparse de transformar los modos de vivir todos los días, desde las representaciones, afectos, imágenes que configuran significaciones e imaginarios sostenedores el sufrimiento; transformar esa imagen del mundo concreta y cotidiana, que alimenta ese sufrimiento y así restituír subjetividad. Los derechos de ciudadanía no  garantizados por un saber, sino en la práctica ambulatoria, talleres, asambleas, dispositivos de pensamiento público, de expresión poética; desde al arte, labor y trabajo, desde la participación en la vida cotidiana. Practicar derechosde ciudadanía desde el reconocimiento social, actuarlos, e ir hacia el Derecho Humano, dentro del cual se garantice salud y no por fuera de éste, como parte de otra cosa; protestar constantemente hacia el Estado para su reconocimiento.

Al fin el principio de la investigación: La producción textual.

El acto de escribir va transformando el tiempo en espacio, permite dejar de encontrarnos en entonces para ir a ahora, donde se descubre uno mismo en las voces de otros y puede traer aquellas voces lejanas a la cercanía de lo propio. En la escritura, se transforman en herramientas los dispositivos. Escribir permite documentar experiencia, contar a otros, contarles, contarse y dejarse ir. Es lo que permite elaborar el exceso de realidad para alojarse en proyectos. Porque allá, en Río Negro, de dónde venimos ahora, acá ustedes, como en Comala Pedro Paramo, contamos para atravesar la noche: “con tal que no sea una nueva noche, pensaba él. Porque tenía miedo de las noches que le llenaban de fantasmas la oscuridad. De encerrarse con sus fantasmas. De eso tenía miedo.”[29]

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Notas